אירועים ואי התאמות – "כמעט תאונה"/"כמעט ונפגע"

     "תאונה" מוגדרת, כאמור, כ- "אירוע לא רצוי הגורם מוות, פוגע בבריאות, או גורם פציעה, נזק או אובדן אחר". קיימים כשלים לא מתוכננים במהלך העבודה שלא גרמו כל נזק, אך היו עלולים לגרום לנזק או לפגיעה. , כשל כזה מכונה "אירוע" (incident או near-miss). "אירוע" הוא, אפוא, כשל לא רצוי ולא מתוכנן בעל פוטנציאל לגרימת נזק שלא הסתיים בפגיעה או אובדן (אך היה עלול לגרום להם בנסיבות שונות). "אירוע" מכונה גם לעיתים כ"כמעט תאונה" או "כמעט ונפגע". החוק בישראל מגדיר אירועים שעלולים לגרום לנזק חמור כ"מקרה מסוכן", וקיימת חובת דיווח לאגף הפיקוח על העבודה על אירועים כאלה (רשימת אירועים מסוכנים החייבים בדיווח מופיעה בפקודת הדיווח על תאונות עבודה ומחלת משלח-יד).
     למרות שיש הבדל מהותי בין אירוע שלא גורם לנזק, לתאונה הגורמת לנזק, הרי מבחינת איש המקצוע בבטיחות, אירוע הטומן בחובו פוטנציאל לנזק ממשי מעיד אף הוא על כשל הדורש חקירה ופעולה מתקנת: מה שהיום הינו אירוע שלא גרם נזק, יכול מחר להיות תאונה שתגרום לנזק חמור.  נתייחס, לדוגמה, להתמוטטות גג בבניין המיועד להריסה: כאשר אין במבנה אנשים, מדובר רק ב"אירוע"; אותו אירוע היה נחשב "תאונה" אם היו במבנה אנשים שנפגעו בעת ההתמוטטות. 
    במהלך ביצוע העבודה, ובמיוחד בעבודה עם מכונות ועם מתקנים שונים, מופיעות מדי פעם  סטיות ואי-התאמות, שאין בהן, בהכרח, פוטנציאל לגרימת נזק ישיר. לדוגמה: מוצרים יוצאים פגומים ממכונה. גם לסטיות כאלה, שלא גרמו לנזק ממשי, יש חשיבות בהקשר של הבטיחות בעבודה, היות והן מעידות שהמערכת לא מתפקדת כמצופה. מקרים כאלה מכונים "סטיה" או "אי-התאמה", ו יש לחקור גם אותם. איור 1 מציג סולם של אירועים בלתי רצויים בארגון: החל מסטיה / אי התאמה ועד לתאונה עם נפגעים.

איור 1: אירועים לא רצויים ולא מתוכננים בארגון

סטיה / אי התאמה
(ללא פוטנציאל ישיר לנזק)

אירוע (incident / near miss)
(קיים פוטנציאל לנזק, אך לא נזק בפועל)

תאונה (accident)
(נגרם נזק לאדם, סביבה או ציוד)

הפירמידה של תאונות ואירועים

     לפני למעלה מ-60 שנה טען היינריך כי קיים יחס של 1:29:300 בין אירועים של "כמעט ונפגע", תאונות עם פגיעה מזערית (minor accidents), ותאונות עם פגיעה רצינית. היינריך לא התייחס לתאונות הגורמות נזק רק לרכוש. 30 שנה מאוחר יותר, בהתבסס על ניתוח של 1,753,498 אירועים שדווחו מ-297 חברות, הוכיח פרנק בירד, מנהל בחברת הביטוח של אמריקה, כי על כל 600 מקרים של "כמעט ונפגע", יש 30 תאונות הגורמות נזק רק לרכוש, 10 תאונות עם פגיעה מזערית, ותאונה רצינית אחת Bird & Germain, 1966)). למרות ההבדל בין הממצאים המוצגים, עולה בבירור כי מספר האירועים שאינם גורמים לפגיעה באדם עולה במאות מונים על מספר התאונות בארגון – עובדה המעודדת חקירה של אירועים והפקת לקחים עוד בטרם נגרמו נזקים לרכוש ולאדם. ההנחה הבסיסית היא כי לתאונה עם נפגעים קיימים סימנים מוקדמים המתבטאים באירועים שלא גרמו לנזק. אירועים אלה מעידים על חולשות ועל ליקויים בטיחותיים שאם לא יטופלו – עלולים לגרום בעתיד לתאונות עם נפגעים. לדומה: אדם יכול להחליק במדרגות מבלי שיפגע כלל; אותו אירוע יכול לגרום בפעם אחרת לשבר בעצם האגן.
     כל אירוע (near-miss   או   incidence) המתרחש בארגון, מהווה לפיכך הזדמנות לאיתור כשלים שעלולים לגרום בעתיד לתאונה. המסקנה המתבקשת הינה כי על מערך הבטיחות לעקוב ולבדוק את כל האירועים בארגון – גם אם לא נגרמה כל פגיעה. הקריטריון הראשי לחקירת אירוע - והסקת מסקנות בעקבות כך - צריך להיות הנזק הפוטנציאלי שהיה עלול להיגרם, ולא בהכרח מידת הנזק אשר נגרם בפועל. 
     שיטות בטיחות השואפות להביא את המפעל למצב של "אפס תאונות", חייבות לקיים בארגון מערך שידווח על כל אירוע כשל, ולבדוק בצורה יסודית את כל האירועים החושפים גורמי סיכון שעלולים לגרום בעתיד לתאונה. קיים יחס הפוך בין מספר האירועים המדווחים (והנחקרים) ומידת התאונות המתרחשות: ככל שמדווחים – וחוקרים - יותר אירועים בהם לא נגרם נזק, כך קטן מספר התאונות עם נפגעים בארגון.

איור 2: פירמידת האירועים והתאונות לפי Bird & Germain

ביבליוגרפיה

Bird, FE and Germain G L , Damage Control, 1966, American Management Assoc. Inc., New York