www.osh.org.il נובמבר 2012

חשיבותה של תקשורת סיכונים במניעת תאונות מוות

מאת: ד"ר אשר פארדו *

עובד תחזוקה היספני בן 24 השתמש במסיר צבע בעבודת שיפוץ של אגן טבילה בכנסיה (ארה"ב). העובד נולד בארה"ב ושלט באנגלית וספרדית, והיה סטודנט במכללה מקומית. הוא שרת בצבא ארה"ב והוצב בעירק, שם רכש נסיון מסויים בעבודות תחזוקה. כומר הכנסיה קבל אותו לעבודה כאיש תחזוקה והצעיר עבד במשך חודש עד לביצוע עבודת הסרת הצבע. לא היו לו קשיי שפה בהבנת העבודה שעליו לבצע.

מסיר הצבע הנוזלי בנפח של כ- 4 ליטר הכיל תערובת ממיסים אורגניים שהרכבה, על פי גליון הסיכונים (MSDS), כלל 70% - 85% מתילן כלוריד, 1% - 4% מתנול, 1% - 5% איזופרופנול, 1% - 5% בוטוקסיאתנול ו- 1% - 5% אתנול. מתילן כלוריד שהיווה את המרכיב העיקרי הוא חומר מגרה בעל אפקט נרקוטי ועלול לגרום לפגיעה במערכת העצבים המרכזית בחשיפה אקוטית.

אגן הטבילה היה ממוקם בחלל צר בכנסיה בעל דלתות משני צדדיו וחלון צפייה לאולם העיקרי של הכנסיה. שטח רצפת האגן הוא כ- 2 מ"ר והסרת הצבע התבצעה גם על פני המדרגות המובילות לאגן משני צדדיו.

עובד התחזוקה שפך את מסיר הצבע על פני רצפת אגן הטבילה והמדרגות ושפשף את השטח במטאטא קשיח. זמן קצר לאחר מכן הוא הודיע לאחראי על פעולתו ויצא מהשטח כדי לתת למסיר הצבע שהות להמיס את הצבע. דלתות החלל שבו נמצא אגן הטבילה היו פתוחות בקטע זמן זה והופעל מאוורר תקרה שהיה בחלל.

מספר שעות לאחר מכן מצא איש הכנסיה את העובד מוטל מת על רצפת אגן הטבילה כשפניו כלפי מטה. דלתות וחלונות החלל שבו בוצעה העבודה היו סגורות.

בחקירת המקרה הועלו גורמי המפתח בהתרחשות התאונה הקטלנית וגורמים תורמים לאירוע:

· שימוש במתילן כלוריד (ממיס נדיף מאד) בעבודת שטח רחב ופיזור גבוה של אדי חומר; סיבת המוות היתה הרעלה של מתילן כלוריד.

· חלל סגור והעדר איוורור מוהל. מאוורר התקרה לא יצר כל אפקט מיהול.

· העדר ישום של תכנית לתקשורת סיכונים.

הממצאים הראו שהמעסיק אמנם הסביר לעובד כיצד לבצע את העבודה, אך לא סיפק לו ציוד להגנה העובד נשימתית ועורית. העובד לא השתמש בציוד להגנה נשימתית וגם הכפפות שלבש היו פרטיות ללא הבהרה אם הן מתאימות להגנה הדרושה. על פי כמות החומר שהיתה בשימוש בבת אחת ונפח החלל שבו פוזר החומר, היה ריכוז האדים בתרחיש יכול להגיע לרמה של 30,000 חל"מ (3%) כאשר ה- IDLH (רמה מסוכנת לבריאות ולחיים באופן מיידי) הוא 2,300 חל"מ. העובד, כנראה, סגר את דלתות החלל כדי למנוע חדירת אדים של הממיס לאולם הראשי של הכנסיה ולא היה מודע שבעשותו כן הוא יוצר חלל סגור שבו ריכוז האדים של הממיס עלול להיות קטלני.

על אף ההוראות שניתנו לעובד ע"י איש הכנסיה, לא המעסיק ולא העובד היו ערים לנדיפות הגבוהה של הממיס האורגני. על אף האזהרה על מיכל מסיר הצבע שיש להשתמש בחומר במקום מאוורר, הוראות אלה לא קוימו.

המקרה וממצאיו מעידים על החשיבות הגבוהה של תקשורת סיכונים (risk communication) והדרכה שבמסגרתן מקבל העובד הדרכה על תכונות החומרים שהוא משתמש בהם וסיכוניהם. תקשורת זו היא גם נחלת המעסיק שאמור ללמוד את המידע ולספק אותו לעובד. יתרה מזאת, ראוי שהמעסיק יבצע אנליזת סיכון לפני פעולת העבודה כדי לקבוע את הסיכון מחשיפה לרמות אקוטיות רעילות של החומר. הערכת סיכון בטרם עבודה בממיס אורגני חריף צריכה לכלול:

· הערכת עבודה בשטח סגור לעומת שטח פתוח;

· הערכה של גודל הסיכון בהתאם לגודל חלל הפיזור ואמצעי האיוורור במקום. איוורור מקומי וחילוף אוויר מזוהם בנקי הכרחיים למניעת הצטברות ריכוזים של חומר בעל לחץ אדים גבוה.

· התאמה של סוג ההגנה הנשימתית. מסיכות מחסנית מגיעות במהרה לרוויית אדים כאשר ריכוז החומר הנדיף הוא גבוה ולכן בעבודה מסוג הנ"ל מתאים קו אוויר או מנ"פ.

• התאמת כפפות. במקרה הנ"ל הכפפות המתאימות למניעת חדירה עורית של מתילן כלוריד הן כפפות מפוליויניל אלכוהול (או אצטט). חדירה עורית של מתילן כלוריד היא מהירה והעור עלול להיות שער לחדירת כמויות גבוהות של חומר לתוך הגוף.
  
  

אם הערכת הסיכונים מצביעה על העדר אפשרות להגן על העובד בתנאי עבודה ואיוורור נתונים, יש צורך לחשוב על שימוש באמצעים אחרים להסרת צבע, כגון שיטות מכניות המשתמשות באמצעים שוחקים או מסירי צבע על בסיס בנזיל אלכוהול ולא מתילן כלוריד. אילו היתה מתבצעת בכנסיה הערכת סיכון כנדרש יתכן והמסקנה היתה שבחלל הצר והסגור אין להשתמש במתילן כלוריד וחייו של הצעיר היו ניצלים. יעילות תקשורת סיכונים והדרכה עלולות להיות מושפעות גם מקשיי הבנה של שפה ועל כן יש להקפיד שדוברי שפות זרות אכן מבינים את ההוראות והסיכונים בעבודות שונות.

מקור:

http://www.cdc.gov/niosh/face/pdfs/12CA002.pdf

ד"ר אשר פרדו, מחלקת מחקר של המוסד לבטיחות ולגיהות.