חוק פיצויי העובדים בארה"ב (FECA- Federal Employees Compensation Act) מחייב את המעסיק לבטח את עובדיו במקרים של פציעות ומחלות מקצוע הקשורות לעבודה. למעשה, הביטוח מגן על המעסיקים בכך שהוא פוטר אותם מהחובה לשאת בהוצאות הכלכליות הנובעות מהפציעות, התאונות ומחלות המקצוע של עובדיהם. פוליסות הביטוח מכסות, בין היתר, הוצאות רפואיות (לרבות ניתוחים, תרופות וביקורי רופא) אשפוז ושיקום פיזיולוגי או נפשי, אובדן הכנסות (שכר) של העובד עקב היעדרותו מהעבודה, קצבאות נכות ומוות.
הגופים המספקים ביטוח תאונות עבודה ומחלות מקצוע בארה"ב הם ארגונים ציבוריים, ספקי ביטוח פרטיים, ארגונים הפועלים מטעם המדינה, המחוז או המדינה עצמה. אופן חישוב עלויות פרמיית הביטוח משתנה ממדינה למדינה (ולעתים אפילו ממחוז למחוז באותה מדינה), וכן הוא תלוי במגוון גורמים, שהעיקריים בהם הם: סיווג תפקידי העובדים, המציין את רמת הסיכון הבטיחותי והבריאותי של כל עובד בתפקידו, הוצאות ארגון העבודה על העובדים (משכורות), מספר העובדים והיסטורית תביעות הביטוח של העסק.
על פי נתוני המועצה הלאומית לבטיחות (NSC) בארה"ב, תאונות עבודה ומחלות מקצוע שאירעו בשנת 2020 בארגוני עבודה בארה"ב הביאו להפסד מצטבר של 163.9 מיליארד דולר, אשר כולל אומדנים של אובדן שכר, הוצאות רפואיות ומנהלתיות, עלויות מעסיק ונזקי רכב מנועי (סוגים אחרים של נזקי רכוש אינם נכללים בעלויות).
לפיכך, ביטוח פיצויי העובדים הוא אמצעי הגנה חיוני עבור כל עסק ברחבי ארה"ב המעסיק לפחות עובד שכיר אחד.
סוגי התביעות לפיצויים:
כ-76% מכלל התביעות בגין פציעות ומחלות תעסוקתיות שאינן קטלניות בשנים האחרונות מתחלק לשלוש קטגוריות באות, לפי סדר גודל:
1. תביעות בגין חשיפה לחומרים מזיקים או לסביבה מזיקה, הכוללות פגיעות מהגורמים הבאים: חשמל, קרינה ורעש, טמפרטורות קיצוניות, שינוי לחץ אוויר ומים, חשיפה לחומרים מזיקים (כולל מחלות מידבקות, כגון COVID-19), מחסור בחמצן, אירועים טראומטיים או מלחיצים.
על פי נתוני NSC, מספר התביעות מסוג זה עלה משמעותית עקב מגפת הקורונה. עובדים במגזרי הבריאות והעבודה הסוציאלית היו הפגיעים ביותר.
2. תביעות בגין פציעות עקב מאמץ יתר, המתחלקות לשני סוגים:
- ללא פגיעה חיצונית: (Non-impact) פציעות מתמשכות, הנגרמות עקב מאמץ פיזי מוגזם, המופנה למקור חיצוני וכוללות נשיאה, החזקה, הרמה, דחיפה, זריקה והסתובבות.
- תנועה חוזרנית (Repetitive motion): פציעות עקב ביצוע "מיקרו-משימות", שגורמות ללחץ או לעומס על חלקים מסוימים בגוף עקב האופי החוזרני של המשימה.
לרוב, מדובר על פציעות גב ומבין כלל עובדי המשק, עובדים בענפי ההובלה והאחסנה הם הנפגעים ביותר.
3. תביעות בגין החלקות, מעידות ונפילות:
- החלקה ומעידה ללא נפילה.
- נפילה על חפץ הנמצא באותו מפלס של הנופל.
- נפילה ממפלס גבוה אל מפלס נמוך.
- קפיצה מכוונת ממפלס גבוה אל מפלס נמוך.
רוב הפציעות הן נקעים, פציעות מתיחה וקרעים, ומבין כלל ענפי המשק - העובדים בענפי החקלאות, התחבורה והאחסנה הם הנפגעים העיקריים.
4. תביעות בגין פציעות עקב מגע עם חפצים וציוד, הכוללות פגיעות מחפץ נע, היתקלות בציוד, חלק בגופו של עובד שנמעך, נצבט, נדחס או נמחץ, עובד שנפגע או נתפס מתחת למבנה או חפץ מתמוטט, חיכוך בין האדם לגורם הפציעה ורֶטֶט.
5. פציעות תחבורה, הכוללות פציעות שנגרמו מכלי טיס, רכבות, כלי תחבורה לא ממונעים ורכבי מים. שיעור תאונות הדרכים הוא כמעט שני שלישים מכלל הפציעות מסוג זה.
הסיבות העיקריות לדחיית תביעות פיצויים:
1. החמצת מועד הגשת התביעה
אחת הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות הפיצויים היא החמצת מועדי ההגשה. חברות הביטוח נוהגות לקבוע לוח זמנים קפדני וצפוף להגשת התביעות, כדי להימנע מתביעות הונאה, וקורה שמסמכי התביעה מוגשים באיחור, לעתים, בגלל הקושי למלאם ללא סיוע מקצועי או עקב הודעה מאוחרת של העובד למעסיק על פגיעתו, או בגלל טעויות שנופלות במילוים.
2. הפציעה או המחלה אינה קשורה לעבודה
- כאשר אין עדים לפציעה או שהפציעה נגרמה בעת פעילות פנאי או ספורט.
- הפציעה אמנם קרתה במקום העבודה, אך כתוצאה ממצב נתון קודם.
- התאונה אירעה בזמן שהעובד היה בדרך לעבודה או בחזרה מהעבודה, או בהפסקת עבודה.
- לא נמסרה למעסיק הודעה על הפגיעה בעת התרחשותה. ככל שמועד הדיווח על תאונת העבודה רחוק יותר מזמן התרחשותה, כך גדל הסיכוי שחברת הביטוח תדחה אותה.
3. הפציעה נבעה ממעשה קונדס בעבודה
חברות הביטוח אינן נוטות להכיר בפציעות שקרו כתוצאה ממעשי קונדס, אף אם התרחשו במקום העבודה.
4. הפציעה או המחלה היו תוצאה של שכרות או צריכת סמים לא חוקיים
עובדים שנפגעו בעבודה בעת שהיו שיכורים או מסוממים אינם זכאים להגיש תביעת פיצויים. אם המעסיק חושד שאלכוהול או חומרים פסיכו- אקטיביים בלתי חוקיים אחרים היו מעורבים בתאונת העבודה, יש לו הזכות לדרוש מהעובד שנפגע לעבור בדיקה רפואית לנוכחות סמים או אלכוהול, או בדיקה אחרת. ארגוני עבודה הנוקטים מדיניות ברורה נגד החזקה או צריכת סמים לא חוקיים ואלכוהול בזמן העבודה מונעים מראש את האפשרות של העובדים לתבוע פיצויי ביטוח עקב פציעה הקשורה לכך.
5. העובד לא פנה לקבלת טיפול רפואי בגין הפגיעה או המחלה
עובד שאינו פונה לטיפול רפואי לאחר פציעה, למשל, מתוך אמונה או תקווה לריפוי עצמי מהיר וקל ללא התערבות רפואית, ומגלה מאוחר יותר שמצבו הבריאותי החמיר, לדאבונו, פוגע בסיכויי הצלחתו בתביעת הביטוח. דיווח מידי למעסיק, פניה מידית לטיפול רפואי ונקיטת הצעדים המתבקשים על ידי הרופא יכולים להיות קריטיים להצלחת התביעה.
6. העובד פונה לטיפול רפואי שאינו מוכר על ידי חברת הביטוח
עובד שנפגע בעבודה, הפונה לטיפול רפואי במסגרת שאינה מוכרת על ידי חברת הביטוח, מסתכן בסירוב. לכן, חשוב שהמידע על ספקי ביטוחי הבריאות המוכָּרים יהיה מצוי כל העת בידי כל העובדים והמעסיקים.
מקור: