מקורות החשיפה לעופרת ואוכלוסיות החשופות
מטווחי ירי מהווים את אחד המקורות הרציניים לחשיפה תעסוקתית ופרא-תעסוקתית לעופרת.
חשיפה זאת נובעת ממספר מקורות:
א. רוב הקליעים עשויים מעופרת וחלק מהקליע מתפרק לשברים עדינים תוך כדי מעבר דרך קנה הנשק;
ב. כמות גדולה של עופרת מצויה גם בפריימר (פיקה של תרמיל), המורכב בכ-35% מעופרת סטיפנאט ועופרת פראוקסיד שמתלקח בקנה הנשק כדי לספק את הנעה עבור הקליע.
חלקיקי עופרת יחד עם אדים, שמקורם בפריימר, ושברי הקליעים נפלטים בלחצים גבוהים מקנה הנשק בזווית של 900 לכיוון האש, וזאת בקרבת היורה.
היורה יכול לשאוף את האדים של הפריימר וחלקיקי העופרת העדינים וזה מסלול חשיפה אחד.
כמו כן, החלקיקים גם שוקעים על השיער ועל עור הפנים, נצמדים לידיים, לנשק, לבגדים ולמשטחים אחרים של היורה ומסביבו ומהווים מסלול חשיפה נוסף. העופרת חודרת לתוך הגוף במסלול זה דרך שאפתה עם האבק המשנה שמקורו בשערות, בבגדים ובחפצים מזוהמים אחרים, או דרך בליעתם של החלקיקים האלה.
עוד מקור לחשיפה, שאופייני למטווחים פתוחים, הוא הקרקע שמזוהמת בעופרת מסביב למקום הירי [1].
מבחינת האוכלוסיות ניתן לסווג את החשיפה לעופרת במטווחים לחשיפה תעסוקתית – מדריכי ירי ואנשים שמחויבים באימונים במטווח מתוקף תפקידם (חיילים, משטרה ועוד) ולחשיפה פרא-תעסוקתית, דבר שעלול להתרחש כאשר עובדים שנחשפו לעופרת בעבודתם נושאים את החומר הביתה, בדרך כלל על בגדי עבודה, ובכך חושפים בני משפחה. כמו כן, קיימת אוכלוסייה שחשופה לעופרת עקב עיסוקה בירי כתחביב.
תפוצתה של עופרת בגוף
להלן מספר הדגשים לגבי תפוצתה של עופרת בתוך הגוף:
א. ההתפלגות של עופרת בגוף אינה תלויה במסלול החשיפה;
ב. אצל מבוגרים כ-94% מכלל כמות העופרת בגוף נמצא בעצמות. העופרת מצטברת בהן ונאגרת לזמן רב ובמצבים מסוימים משתחררת לתוך הדם;
ג. מצבים כמו היריון, הנקה, גיל המעבר ואוסטאופורוזיס מגבירים את פיזור העופרת מתוך העצם וכתוצאה מכך גם מגבירים את רמת העופרת בדם;
ד. עופרת עוברת מהאם לעובר וגם מהאם לתינוק דרך חלב האם [2].
הערכת החשיפה לעופרת והגבלותיה לנשים
א. תקנות עבודת נשים (עבודות אסורות, עבודות מוגבלות ועבודות מסוכנות), תשס"א-2001 אוסרות עבודת נשים בגיל פוריות, נשים בהיריון ונשים מניקות במקומות העבודה בהם קיימת חשיפה לעופרת דרך אוויר הנשאף ברמות העולות על הרמה המרבית המותרת, שהיא בארץ 0.05 מ"ג/מ"ק [3];
ב. מכיוון שעופרת עלולה לחדור לתוך הגוף בדרכים שונות, יכולה להיאגר בעצמות זמן רב ולהשתחרר מהן במצבים מסוימים, רמת העופרת בדם היא המדד המאומת והזמין ביותר לחשיפה לעופרת;
ג. עם זאת, בדיקה בודדת של עופרת בדם לא תמיד תשקף את החשיפה המצטברת לעופרת וייתכן שלא תספיק כדי לקבוע את מלוא הסיכון ההתפתחותי לעובר או לתינוק. לכן, כדי להעריך את רמת הסיכון, יש צורך בבדיקות חוזרות;
ד. לאור הקושי למדוד בצורה מדויקת את כמויות העקבות של עופרת בחלב אם, מדידה של עופרת בחלב אם אינה מוצדקת ליישום שגרתי [4].
בהקשר לרמות העופרת בדם יש לציין כי סף בטוח להן לא קיים וכל רמה של החומר הזה בדם מהווה סיכון בריאותי.
מכיוון שבארץ לא קיימת חקיקה מיוחדת המסדירה את עבודת נשים בהיריון ונשים מניקות עם עופרת (פרט לאיסור הנ"ל בתקנות עבודת נשים), להלן ההתייחסות של גופים שונים העוסקים בבריאות התעסוקתית והסביבתית לרמות שונות של עופרת בדם:
א. הערך שלµg/dL0י0.885 בשנים 2017-2018 היווה את רמת העופרת בדם הטיפוסית בקרב מבוגרים בארה"ב;
ב. קיימים שני ערכים, µg/dLי3.5 ו- µg/dLי5, שארגונים שונים מתייחסים אליהם כסף שממנו צריך לערוך בדיקות מעקב סדירות של עופרת בדם. כך, המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן של ארה"ב (CDC) ממליצים על ערך של µg/dLי5 כסף שממנו צריך לערוך בדיקות עופרת בדם אצל נשים בהיריון, כאשר המחלקה לבריאות הציבור של מדינת קליפורניה ממליצה על ערך של µg/dLי3.5 כסף שממנו יש לערוך את הבדיקות הנ"ל לכלל המבוגרים.
התוכנית הלאומית לטוקסיקולוגיה (NTP) של משרד הבריאות של ארה"ב בסקירה משנת 2012 (שנתיים אחרי הפרסום של CDC) קובעת כי קיימות ראיות מספיקות לכך שרמות העופרת בדם האם אפילו פחותות מ- µg/dLי5 קשורות להפחתה בגדילת העובר.
המכללה האמריקאית לרפואה תעסוקתית וסביבתית (ACOEM) ממליצה לנשים שנמצאות או עשויות להיכנס להריון להימנע מחשיפה תעסוקתית לעופרת שתעלה את רמת העופרת בדם עד הערך של µg/dLי3.5 או יותר ממנו;
ג. הערך של µg/dLי10 נחשב כסימן על קיום אפשרי של תופעות בריאותיות כמו עליה בלחץ דם או התופעות מצד מערכת העצבים עקב חשיפה לעופרת;
ד. הערך של µg/dLי15 משמש, לפי מספר של ארגונים בארה"ב (ACOEM ועוד), כערך שמאפשר חזרה לעבודה עם עופרת אחרי שהעובד היה מורחק מעבודתו עקב ערכים גבויים של עופרת בדם. בארה"ב, לפי הנחיות של מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית (OSHA) ערך חזרה לעבודה הינו µg/dLי40.
ה. הערך של הרחקת העובד מעבודה עם חשיפה לעופרת שונה במדינות שונות. בארץ ערך של µg/dLי30 מוגדר כמדד ביולוגי לחשיפה תעסוקתית (BEI) שהגבוה ממנו דורש הרחקת עובד ממקום עבודתו [6,5].
ועידת גיהותנים תעשייתיים ממשלתיים של ארה"ב (ACGIH) מגדירה את הערך של µg/dLי30 כערך המרבי המותר לעובדים חשופים לעופרת, כאשר רמת העופרת בדם עולה על הערך הנ"ל מומלץ להרחיק העובד מעבודתו.
עם זאת, בהקשר למדד ביולוגי לחשיפה לעופרת של נשים בגיל פוריות ACGIH ממליץ להסתמך על הערכים של CDCי[7].
CDC ממליץ על ערך של µg/dLי10 כסף לנשים בהיריון שרמות הגבוהות ממנו דורשות הרחקה מעבודה עם חשיפה לעופרת.
הגנת העובר והתינוק מחשיפה לעופרת
א. לנשים בהיריון ולנשים מניקות מומלץ להפסיק לחלוטין את כל הפעילות שקשורה לכל חשיפה אפשרית לעופרת לתקופת ההיריון וההנקה. במידה ולא ניתנת אפשרות כזאת, יש להגביל עד כמה שניתן את הפעילות;
אמצעים גיהותיים
ב. כעיקרון שימוש בקליעים ובפריימר שאינם מכילים עופרת אמור להוריד את חשיפות לעופרת במטווחי ירי. אם זאת, לא ידוע באיזו מידה החשיפות יורדות כאשר משתמשים בסוגים שונים של תחמושת - זאת שאינה מכילה עופרת וזאת שכן עשוייה ממנה - לסירוגין או באופן מעורבב;
ג. נקיטת אמצעי גיהות כמו התקנת מערכת אוורור יעילה, ביצוע פעולות הניקיון בדרכים המונעות פיזור האבק, וכן ביצוע בדיקות ריכוזי עופרת באוויר תקופתיות הן פעולות הכרחיות להגנת עובדים נגד חשיפות יתר לעופרת במטווחים.
כאמור, חקיקה ישראלית אוסרת עבודת נשים בהיריון ונשים מניקות במקומות העבודה בהם קיימת חשיפה לעופרת דרך אוויר הנשאף ברמות העולות על הרמה המרבית המותרת;
ד. הקפדה על היגיינה אישית של עובדים - איסור אכילה, שתייה ועישון במקום העבודה, רחיצת ידיים וצחצוח שיניים לפני אכילה ושתייה, החלפת בגדים לפני ואחרי ירי - אלה האמצעים שבהם חובה לנקוט כדי למנוע חדירת עופרת לגוף דרך בליעתה.
שמירה על היגיינה אישית והחלפת בגדים מיועדים גם למנוע חשיפה פרא-תעסוקתית לעופרת – הבאת שאריות של עופרת הביתה וחשיפתם של קרובי משפחה;
בדיקות רפואיות ובדיקת עופרת בדם
ה. בהקשר לעובדים של מטווחי ירי (מדריכי ירי, מפקחים, עובדי ניקיון, עובדי תחזוקה, עובדי מזכירות ומוכרים) קיימת התייחסות בחקיקה ישראלית ולהם נדרש לערוך בדיקות רפואיות בכניסה לעבודה ובדיקות רפואיות תקופתיות. הסף של רמות העופרת בדם בארץ הוא µg/dLי30 וכאשר מתגלה רמה גבוהה יותר יש להרחיק את העובד מעבודתו.
בישראל לא נקבע סף מיוחד של עופרת בדם אצל נשים בהיריון ונשים מניקות;
ו. לנשים בהיריון ונשים מניקות שחשופות לעופרת ולא נחשבות כעובדות מטווחי ירי, מומלץ לערוך בדיקות חוזרות של רמת העופרת בדם;
ז. לנשים שהיו חשופות לעופרת לפני היריון, גם כאשר עברו מספר שנים מהחשיפה האחרונה, מומלץ לערוך בדיקות של עופרת בדם על מנת לוודא כי רמות של החומר בדם לא עלו כתוצאה מהשתחררותה של עופרת מעצמות;
ח. המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן של ארה"ב (CDC) ממליץ על ערך של µg/dLי5 של עופרת בדם כסף לנשים בהיריון שערכים הגדולים ממנו דורשים מעקב סדיר על רמת העופרת בדם. לפי CDC הערך מצביע על התרחשות של חשיפה קודמת או עכשווית לעופרת מעל רמות הרקע.
עם זאת, מכיוון שלפי התוכנית הלאומית לטוקסיקולוגיה (NTP) של משרד הבריאות של ארה"ב קיימות ראיות מספיקות לכך שרמות הנ"ל מהוות סיכון לגדילת עובר, אנחנו ממליצים על ערך של µg/dLי3.5 כסימן לצורך במעקב סדיר אחרי רמות העופרת בדם אצל נשים בהיריון ונשים מניקות;
ט. CDC ממליץ כי יש להרחיק מעבודתן את נשים בהיריון ונשים מניקות עם ריכוז עופרת בדם עקב חשיפה תעסוקתית של µg/dLי10 ומעלה;
י. בהקשר להנקה על ידי נשים עם ריכוזים גבוהים של עופרת בדם, לאור החשיבות של ההנקה למניעת מחלות התינוק, CDC ממליץ להמשיך בהנקה כל עוד רמת העופרת בדם האם אינה עולה על µg/dLי40;
יא. לאימהות עם רמות גבוהות יותר של עופרת בדם CDC ממליץ לשאוב ולהשליך את חלב האם עד שרמות העופרת בדם ירדו מתחת ל-µg/dLי40;
דיאטה
יב. מחסור בסידן עלול להגביר את מחזור חומרים בעצם מאחר שעצם האם היא מקור עיקרי לסידן לעובר המתפתח ולתינוק היונק. כתוצאה מהגברה זאת העופרת שנאגרת בעצמות עלולה להשתחרר מעצמות לתוך הדם.
CDC ממליץ כי לנשים בהיריון ולנשים מניקות עם רמת עופרת בדם עולה על µg/dLי5, או עם היסטוריה של חשיפה לעופרת, יש לשמור על צריכת סידן תזונתית של 2,000 מיליגרם מדי יום, בין אם באמצעות דיאטה או בשילוב עם תוספות למזון.
American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). Threshold Limit Values (TLVs®) and Biological Exposure Indices (BEIs®) 2023 ♦