מאת: יפעת זר, מדור ידע וחדשנות המוס"ל
שיטת TRIR המקובלת
השיטה הרווחת למדידת ביצועי בטיחות בתעשייה, המבוססת על מדד ה-TRIR (Total Case Incident Rate - שיעור כולל של תקריות בטיחות) משקפת לארגוני עבודה את מצב ביצועי הבטיחות שלהם על פני תקופה של שנה אחת, על ידי חישוב מספר אירועי הפציעות ומחלות המקצוע, הניתנים לתיעוד לכל 100 עובדים במשרה מלאה.
במחקר, שנערך לאחרונה באוניברסיטת קולומביה, נבחנה איכות מדד ה-TRIR על פי שישה קריטריונים מקובלים: אובייקטיביות, תקפות, חיזוי, בהירות, פרואקטיביות וחשיבות.
- אובייקטיביות – בעוד המדד מבוסס על ראיות ברורות ועל דיווח של אירועי בטיחות שהתרחשו בתקופה נתונה, יש תת-דיווח ואירועים של "כמעט ונפגע", שנוהלו באופן שלא כלל דיווח. לכן, אין המדד משקף את מצב ביצועי הבטיחות, בפועל.
- תקפות - ניתוח של יותר מ-3 טריליון שעות עבודה חשף כי התרחשותן של פציעות, הניתנות לתיעוד היא כמעט אקראית לחלוטין וכי דרושים יותר ממאות מיליוני שעות עבודה כדי שמדד ה-TRIR יהיה בעל משמעות סטטיסטית. כלומר, נפח הנתונים העקביים לתקופת זמן נתונה, המשמש בסיס למדד, אינו מספק לצורך חישוב מגמות וקבלת החלטות אסטרטגיות.
- חיזוי – נמצא כי סטטיסטיקה של אירועי עבר מתועדים אינה בסיס טוב לחיזוי אירועי בטיחות עתידיים, הכוללים מקרים קטלניים, ולכן, זה בעייתי לראות אותם כסימני אזהרה.
- בהירות – מדד ה-TRIR הוא פרקטי וקל להבנה. שיטת החישוב הזהה לכלל התעשייה מקלה על השימוש בו, מאפשרת השוואת ביצועים בין חברות וסקטורים תעשייתיים ומסייעת להעריך מגמות ולקבל החלטות אסטרטגיות.
- חשיבות – המדד מספק דיווח חשוב הקשור לחזון האסטרטגי של הארגון.
- פרואקטיביות – המדד מייצג רק אירועי עבר מקריים או נדירים ואינו מאפשר גילוי של שורשי הבעיות שהביאו או יכולים להביא לתקריות בטיחות. לכן, המידע המתקבל מהמדד אינו מועיל לקידום התערבויות פרואקטיביות ותכנון אסטרטגי.
החוקרים הסיקו כי למדד ה-TRIR יש חוזק רב מהיבט הבהירות והאחידות שלו, אך הוא פגום מבחינה סטטיסטית ופילוסופית ומוגבל כבסיס לקבלת החלטות אסטרטגיות ולשיפור הבטיחות לטווח הארוך. הם פיתחו שיטה מתקדמת לניטור ולהערכת תנאי הבטיחות במקומות עבודה, הנקראת (HECA High-Energy Control -Assessment) - הערכת סיכוני בטיחות "עתירי אנרגיה".
שיטת HECA המתקדמת
השיטה מבוססת על מדע עדכני ותקף סטטיסטית. היא משלבת עקרונות של התנהגות אנושית וארגונית ומתמקדת במניעת פציעות חמורות והרוגים. המונח "High-Energy" או "עתירי אנרגיה" מתייחס לרמה גבוהה של סיכון בטיחותי ומתבסס על הקשר הישיר, שהוכח מדעית, בין מידת האנרגיה הפיזית, המאפיינת את המפגע בטיחותי, לבין חומרת האירוע הבטיחותי. לדוגמה, לחפץ כבד וגבוה מהקרקע יש פוטנציאל לגרום נזק חמור יותר מאשר לחפץ קל וקרוב יותר לקרקע.
החוקרים התבססו על הממצאים הבאים:
- סיכונים בעלי רמת אנרגיית סיכון של פחות מ-500 ג'אול - יש סבירות גבוהה כי יגרמו לפציעות המסתיימות בטיפול של קבלת עזרה ראשונה.
- סיכונים בעלי רמה של אנרגיית סיכון של בין 500 ל-1,500 ג'אול - יש סבירות גבוהה כי יגרמו לפציעות המסתיימות בקבלת טיפול רפואי.
- סיכונים בעלי רמת אנרגית סיכון של יותר מ-1,500 ג'אול - יש סבירות גבוהה כי יגרמו לפציעות חמורות או למוות. אלו הם הסיכונים "עתירי האנרגיה".
השימוש במונח סיכונים "עתירי אנרגיה" ממקד את תשומת הלב במפגעי בטיחות מסכני חיים ובסיכונים שעלולים לגרום לפציעות או לתאונות קשות, כדי להיערך עם כל אמצעי ההגנה האפשריים למניעתם. הצעד הראשון בתהליך יישום שיטת ה-HECA הוא לזהות סיכונים אלו על ידי חישוב או הערכת רמת אנרגית הסיכון שלהם. החישוב יכול להיות פשוט, כמו זה המערב את כוח המשיכה (גרביטציה) והתנועה, ויכול להיות מורכב יותר, כמו זה המערב אנרגיה מכנית, חשמלית, חישובי לחץ, טמפרטורה, רעש וקרינה.
מכון החשמל של אדיסון Edison Electric Institute יצר סמלים, המייצגים כמעט 85% מהסיכונים המתועדים בספרות כגורמים עיקריים לתאונות חמורות. אמנם, השימוש בסמלים מאפשר ניתוח פרקטי של גורמי סיכון "עתירי אנרגיה", אולם לא את כל גורמי הסיכון אפשר לייצג בסמלים.
סמלים לייצוג סיכונים עתירי אנרגיה
בעוד מומחי בטיחות נוהגים להתמקד בתרחיש הגרוע ביותר האפשרי, Worst-Case Scenario, כדי לפתח אמצעים למניעתו, שיטת ה-HECA מתמקדת בחישוב שיעור גורמי הסיכון "עתירי אנרגיה", הנמצאים ב"שליטה ישירה" וניתנים למניעה (Success) מתוך סך גורמי הסיכון "עתירי האנרגיה (Total) - סכום גורמי הסיכון "עתירי האנרגיה": אלו הנמצאים ב"שליטה ישירה", ואלו שהעובדים חשופים אליהם (Exposure) ללא כל אמצעי הגנה.
השיטה הזו מפנה את תשומת הלב של מומחי הבטיחות אל מפגעים חמורים, שבשל חוסר היכולת או חוסר האמצעים למנוע אותם, יש סבירות גבוהה לכך שיגרמו לתרחישי בטיחות קשים.
יש הגדרות ושיטות שונות לבקרה ולמניעה של סיכונים בטיחותיים.
היררכיית הצעדים לבקרה ולמניעת מפגעים בטיחותיים ומחלות תעסוקתיות כוללת חמישה צעדים, לפי הסדר הבא: מניעה, החלפה, שימוש באמצעים הנדסיים, שימוש באמצעים מנהלתיים, שימוש באמצעי מיגון אישי.
היררכיית הצעדים לבקרה ולמניעת מפגעים בטיחותיים ומחלות תעסוקתיות
מקור: Hierarchy of Controls, NIOSH
כמו כן, מקובל לחלק את בקרת הסיכונים לשלוש רמות, לפי סדר זה: הסרה מוחלטת של הסיכון, הפחתת הסיכון, תגובה על הסיכון.
כדי ליצור אחידות ועקביות בבחינת היכולת והאמצעים לשליטה ישירה במפגעים הבטיחותיים, הגדיר מכון החשמל של אדיסון את המונח "שליטה ישירה" הגדרה מדעית ותקפה וקבע עבורה דרישות סף ברורות, פשוטות ומעשיות.
בשלב השני של תהליך יישום השיטה יש לבחון עבור כל מפגע בטיחותי "עתיר אנרגיה" אם הוא עומד בתנאי הסף של "שליטה ישירה".
הקריטריונים ל"שליטה ישירה" בגורמי הסיכון הם:
- אמצעי השליטה מכוון ומיועד ספציפית למניעת גורם הסיכון "עתיר האנרגיה", לדוגמה, שימוש ברתמת בטיחות למניעת נפילת עובדים מגובה, הגנות של ציוד מכני רוטט, הגנות של ציוד חפירה.
- אמצעי השליטה מונע את גורם הסיכון "עתיר האנרגיה" או מפחית את החשיפה של העובדים אליו על ידי הורדת אנרגיית הסיכון שלו אל מתחת ל-1,500 ג'אול. לדוגמה, מניעת התחשמלות על ידי אימות נעילה/תיוג (LOTO) או הפחתת הסיכון לנפילה מגובה על ידי שימוש ברתמת בטיחות עם מנגנון לבלימה או למניעה של נפילה.
אמצעי הבקרה ל"שליטה ישירה" נחשב רק כאשר הוא מותקן כהלכה, מתוחזק ונבדק בקביעות ונעשה בו שימוש בהתאם להוראות הבטיחות.
- על אמצעי השליטה להציג יעילות והגנה גם במקרים של טעויות אנוש, המתרחשות במהלך העבודה. לצורך הבהרה, מודעות לסיכון, שילוט והדרכה אינם נחשבים לאמצעי "שליטה ישירה" בגורם הסיכון, כיוון שהם תלויים בגורם האנושי ורגישים לשגיאות של עובדים. לעומת זאת, התקנת אמצעי הגנה הנדסיים, נטרול מערכות חשמל ושימוש באמצעי מיגון אישי מסוימים יכולים להיחשב אמצעים ל"שליטה ישירה" בגורם סיכון, בזכות הגנתם על העובדים גם במקרים של טעויות אנוש.
אמנם, השיטה נועדה לבחינת קיומם של אמצעים ל"שליטה ישירה" בלבד, אולם לעתים אין אפשרות ליישם אמצעים אלו במגבלות המשאבים הקיימים והטכנולוגיה הזמינה. במקרים אלו על צוות הבטיחות ליישם אמצעים אחרים, למשל, שימוש באתתים, העברת הדרכות בטיחות מיוחדות לעובדים וכד', כקו הגנה שני. זיהוי החוסר בהגנות בטיחות הוא שלב ראשון בתהליך מתבקש של המצאה ופיתוח של אמצעי הגנה הנדרש למניעת מפגעי בטיחות "עתירי אנרגיה".
מקרה לדוגמה
צוות עובדים המבצע משימה של הרמת והתקנת צינור על גבי מבנה זמני באמצעות מנוף. העבודה מתבצעת ביום שמשי ובהיר בטמפרטורה של כ-15 מעלות צלזיוס, באתר כפרי, בקרבה לחווה או לשדה חקלאי ובסמוך לקווי חשמל ולשביל גישה זמני אל האתר.
תשעה מפגעי בטיחות "עתירי אנרגיה" ושלושה מפגעי בטיחות "נמוכי אנרגיה" זוהו על ידי מומחי הבטיחות, כפי שמוצג באיור הבא:
אם המפגע הבטיחותי לא מיוצג על ידי אחד מ-13 הסמלים שקבע מכון החשמל של אדיסון, בוצע חישוב אנרגיה כדי לקבוע אם המפגע היה בעל אנרגיה גבוהה (≥ 1,500 ג'אול) או בעל אנרגיה נמוכה (< 1,500 ג'אול).
הסיכונים "עתירי האנרגיה" שזוהו:
- נפילה של מטען תלוי, צינור מוגבה והזרוע הקבועה של המנוף.
- פגיעה מתנועת הזרוע העוקבת של המנוף, מטען מתנדנד וכלי רכב הנוסעים בשביל הגישה.
- כשל של כבל וגלגלת המנוף.
- התחשמלות מקווי החשמל הסמוכים לאתר.
- פיצוץ של בלוני הגז הדחוס שנמצאים באתר.
הסיכונים "נמוכי האנרגיה" שזוהו:
- חשיפה לשמש, לחרקים ולחומרי הדברה מחוות סמוכות.
- חשיפה לרעש של מכונות הפועלות באתר.
- נפילה כתוצאה מהליכה על קרקע בעלת פני שטח לא אחידים.
- פגיעת חום כתוצאה ממגע עם פני שטח הצינור.
נוסף על כך, עבור כל אחד מהסיכונים "עתירי האנרגיה" בוצעה הערכת רמת הבקרה (ה"שליטה הישירה") למניעתו, כלומר, אם יש הגנה, ואם כן, מה רמת ההגנה.
| מספר המפגע |
שם המפגע |
מקור האנרגיה |
האם הסיכון "עתיר אנרגיה"? |
הערכת רמת ה"שליטה הישירה" |
הערכת HECA |
| H1 |
מטען תלוי |
גרביטציה |
כן |
אין הפחתת סיכון ויש רגישות לטעויות אנוש |
חשיפה |
| H2 |
צינור מוגבה |
גרביטציה |
כן |
יש תמיכה הנדסית טובה לצינור |
מניעה |
| H3 |
זרוע קבועה של המנוף |
גרביטציה |
כן |
הפעולה מתבצעת לפי טווח העבודה של הציוד |
מניעה |
| H4 |
זרוע עוקבת של המנוף |
תנועה |
כן |
אין הפחתת סיכון ויש רגישות לטעויות אנוש |
חשיפה |
| H5 |
מטען מתנדנד |
תנועה |
כן |
אין הפחתת סיכון ויש רגישות לטעויות אנוש |
חשיפה |
| H6 |
תנועת כלי רכב |
תנועה |
כן |
אין הפחתת סיכון ויש רגישות לטעויות אנוש |
חשיפה |
| H7 |
כבל וגלגלת המנוף |
אנרגיה מכנית |
כן |
מנגנון הכבל והגלגלת נבדקו ותוחזקו כנדרש, ונעשה בהם שימוש בהתאם להוראות הבטיחות |
מניעה |
| H8 |
קווי חשמל |
אנרגיה חשמלית |
כן |
בוצע ניתוק החשמל כאשר העבודה בוצעה בסמוך לקווי החשמל |
מניעה |
| H9 |
בלוני גז דחוס |
לחץ |
כן |
בלוני הגז הדחוס נבדקו ותוחזקו כנדרש ונעשה בהם שימוש בהתאם להוראות הבטיחות |
מניעה |
| L1 |
קרקע לא אחידה |
גרביטציה |
לא |
|
|
| L2 |
רעש מכונות |
רעש |
לא |
|
|
| L3 |
חשיפה לשמש |
קרינה |
לא |
|
|
| L4 |
חרקים |
אנרגיה ביולוגית |
לא |
|
|
| L5 |
חומרי הדברה |
אנרגיה כימית |
לא |
|
|
| L6 |
טמפרטורת פני השטח של הצינור |
טמפרטורה |
לא |
|
|
שיעור הסיכונים "עתירי האנרגיה" בעלי ה"שליטה ישירה", על פי חישוב HECA, הוא 56% (5 מתוך 9 מפגעי בטיחות "עתירי אנרגיה", המוגדרים במצב של "מניעה").
אמצעי ה"שליטה הישירה" שהיה חסר למניעת כל מפגעי הבטיחות שהוגדרו במצב של "חשיפה" היה מחסום פיזי להגנת העובדים.
האם השיטה מציגה "מדדים מנבאים" או "מדדים תוצאתיים"?
הערכות ביצועי בטיחות מסווגות לעתים קרובות כ"מדדים מנבאים" או "מדדים תוצאתיים", ללא שום דבר באמצע. בדרך כלל, פעולות מונעות פציעות, תאונות עבודה ומחלות מקצוע, כמו תדירות עריכת מבדקי בטיחות, מסווגות כמדדים מנבאים, ולחילופין, שיעור הפציעות, התאונות ומחלות המקצוע (TRIR) מסווג כמדד תוצאתי. שני המדדים משקפים תופעות שנמשכות לאורך זמן ומיוצגים באופן מספרי. מדד ה-HECA שונה מהם. הוא אינו מייצג פעולה מונעת ועל אף שהוא מייצג תוצאה ישירה של מערכת בטיחות, שיושמה במקום עבודה, הוא אינו תוצאתי. מההיבט של עיתוי הערכת הסיכונים, מדד ה-HECA ממוקם בין שני סוגי המדדים (המנבאים והתוצאתיים) ומסביר את הקשר ביניהם.
הערכת מדדי HECA:
איסוף, חישוב ועיבוד הנתונים לצורך הערכת מדדי ה-HECA מתבצעים באופן רציף. תוך כדי העבודה ובמהלכה נערך ניטור מתמשך של תנאי הבטיחות ונבחנת רמת ה"שליטה הישירה" במפגעי הבטיחות החמורים כבסיס לקבלת החלטות פרואקטיביות, כמעט בזמן אמת, למניעת מפגעי הבטיחות החמורים.
נוסף על כך, שיטת ה-HECA מאפשרת הערכת מגמות בזמן אמת, מעודדת שגרת למידה לצורך שיפור, מקדמת דיונים לקביעת אסטרטגיות פעולה וגיוס משאבים למניעת תקריות חמורות. כך שלאורך זמן, הערכים המספריים של מדדי ה-HECA צפויים לעלות. חשוב שתהליך הערכת הסיכונים בשיטת ה-HECA יתבצע על ידי מומחה בטיחות מקצועי, שמלבד ביצוע הערכה מספרית של מדדי HECA גם יתעד את הממצאים באופן מפורט ככל האפשר, כדי להשיג יעילות מֵרבית בתהליכי השינוי והשיפור הנדרשים.
האיור הבא מציג את הערכים החודשיים הממוצעים של HECA, שנמדדו בשתי מחלקות שונות של מקום עבודה, וכן, את הערך המסכם של שתיהן, בתקופה של שנתיים. במחלקה אחת נראית מגמת עלייה של ביצועי בטיחות ובמחלקה השנייה ירידה.
בחינת איכות מדד ה-HECA
בחינת איכות המדד על פי ששת הקריטריונים המקובלים של אובייקטיביות, תקפות, חיזוי, בהירות, חשיבות ופרואקטיביות מראה:
- אובייקטיביות - כעיקרון, מדד ה-HECA הוא אובייקטיבי. הוא מבוסס על תצפיות אמפיריות ומונחה על ידי הגדרות קפדניות, אשר מותירות מעט סיכון להטיות קוגניטיביות. עם זאת, הערכה מקצועית של תנאי הבטיחות בשטח תלויה בשיקול הדעת הסובייקטיבי של מומחה הבטיחות.
- תקפות – נפח הנתונים הנאספים לאורך זמן שהוא מספק כדי שהמדד ייחשב תקף, מדויק ויציב מבחינה סטטיסטית.
- חיזוי – בשלב זה, עדיין לא נערכו מחקרים לבחינת יכולת החיזוי של המדד, לכן, אי אפשר להעריך אותה.
- בהירות – המדד קל להבנה, מחושב בקלות ומיוצג על ידי מספר ממצה אחד, אולם מחייב מומחיות לצורך זיהוי והערכת מפגעי הבטיחות "עתירי האנרגיה" ואמצעי ה"שליטה הישירה" למניעתם.
- חשיבות - יש למדד חשיבות ממעלה ראשונה, משום שהוא מתמקד במניעת תקריות בטיחות חמורות ומסכנות חיים.
- פרואקטיביות – המדד מעודד למידה שיטתית, תומך בתהליך קבלת החלטות ומשפר בטיחות וחוסן ארגוני.
לסיכום, שיטת הניטור המתקדמת של מדד ה-HECA לניטור מפגעי בטיחות ולהערכת ביצועי בטיחות במקומות עבודה תואמת את עקרונות הבטיחות העכשוויים. ההצלחה ביישום השיטה בתעשייה תלויה במידת המקצועיות והעקביות של התפעול שלה לאורך זמן. שימוש נרחב ומושכל בשיטה כתחליף לשיטת המדידה המסורתית ה-TRIR, יכול למנוע ביעילות פציעות ותאונות עבודה.
מקור
Moving beyond TRIR, Measuring & Monitoring Safety Performance Assessments With High-Energy Control , PROFESSIONAL SAFETY, MAY 2023