מאת:דוד זיו ושחר אביגדורי, המוסד לבטיחות ולגיהות
תאריך:14/09/2023
מהם אירועי "כמעט ונפגע"?
אירועי "כמעט ונפגע" בסביבת העבודה הם אירועים שבהם לא התרחשה פציעה או מוות, אך עדיין היה בהם סיכון לעובדים או לרכוש. במקרים רבים, אירועים אלו מעידים על סיכונים משמעותיים, הקיימים במקום העבודה, אשר יכולים להוביל לפציעות ולנזקים בעתיד אם לא יטופלו כראוי. זיהוי מוקדם של אירועי "כמעט ונפגע" ודיווח עליהם הם מרכיבים הכרחיים בכל תוכנית לבטיחות תעסוקתית.
מקור: Accident and incident reporting
פירמידת היחס – משולש התאונות
כבר בשנות השלושים של המאה הקודמת טען חוקר בשם היינריך כי על כל 300 תאונות, שאינן גורמות לפגיעות או לנזק, יש 29 תאונות שגורמות לפגיעות קלות, ומקרה אחד של תאונה עם פגיעה משמעותית (יחס של 1:29:300) (משולש התאונות). חוקרים אחרים שבאו אחריו ביססו את הקביעה שלכל תאונה קשה קדמו מאות מקרים של תאונות "כמעט ונפגע", ועשרות תאונות עם נזק לרכוש.
במחקר שפורסם בשנת 1966 על ידי חוקר בשם פרנק בירד, שסקר 1.7 מיליון דיווחים על תאונות מכמעט 300 חברות, נמצא היחס הבא: על כל תאונה קטלנית אחת היו 10 תאונות רציניות, 30 תאונות קטנות או נזקים, ו-600 מקרי "כמעט ונפגע".
מקור: משולש התאונות ( 1966)
דוגמאות לאירועי "כמעט ונפגע":
- עובד שמחליק, מועד או נופל, אך לא נפצע.
- עובד שממשיך לעבוד כאשר הוא מסוחרר, אך לא מתעלף.
- ערמת ארגזים שנופלת, אך לא פוגעת באף אחד.
- מכונית שכמעט פוגעת בעובר אורח.
- דליפת כימיקלים שטופלה לפני שמישהו נחשף.
- דליפת גז המאותרת ומטופלת לפני שמישהו מושפע ממנה.
כמו כן, אפשר לחלק את האירועים האלו לכמה קטגוריות:
- אירועים שבהם יכלו להתרחש פציעה או נזק לציוד ולרכוש, או לסביבה, אך לא התרחשו.
- תנאי עבודה לא בטיחותיים, כגון רצפה רטובה.
- התנהגות והרגלי עבודה לא בטיחותיים, כגון הרמה לא נכונה של מטען או שימוש שגוי ומסוכן בציוד, לדוגמה, עקיפת התקן מגן (פירוק הגנה במכונה).
- פציעות ותקריות קטנות בעלות פוטנציאל למסוכנוּת גדולה יותר.
- ציוד תקול.
מה קורה בישראל?
87% מאירועי ה"כמעט ונפגע" בישראל מתרחשים כיוון שגורם הסכנה בהם אינו מזוהה קודם לכן (לפי דיווחי הגופים המעסיקים), כנראה כתוצאה משאננות של עובדים ומעסיקים כאחד.
התחיקה הישראלית מגדירה אירועים שעלולים לגרום לנזק חמור כ"מקרה מסוכן" או כ"תקרית בטיחות". יש חובת דיווח למינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית על אירועי "מקרים מסוכנים". רשימת המקרים המסוכנים (החייבים בדיווח) מופיעה ב"תקנות התאונות ומחלות משלח-היד (הודעה על מקרים מסוכנים במקומות עבודה), התשי"א-1951, ומבוססת על "פקודת תאונות ומחלות משלח-יד (הודעה), 1945".
נוסף על כך, יש דרישה תחיקתית לביצוע פעולות מתקנות ומונעות, והפקת לקחים מ"תקריות בטיחות", כפי שמופיעה בתקנה (5) ל"תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תכנית לניהול הבטיחות), תשע"ג-2013".
מקרים מסוכנים, כפי שמוגדרים בתחיקה (תקנות התאונות ומחלות משלח-היד)
1. התבקעות אבן משחזת או דיסקת השחזה, המוּנעות בכוח מכני.
2. התבקעות גלגל תנופה או גלגל רצועה, המוּסבים בכוח מכני.
3. התבקעות מְכל או מסחֵט, המוסבים בכוח מכני.
4. התמוטטות או נפילה של מעלית.
5. נפילת התא או הרציף שבמעלית.
6. ניתוק כבל תיל, חבל או שרשרת' המשמשים להרמה או להורדה של התא או של הרציף שבמעלית.
7. קלקול המפסיק את הפעולה של מנגנון ההפעלה או מנגנון הבטיחות של המעלית או של חלקיהם.
לצורך הסעיפים 4 עד 7 תיחשב מכונת הרמה או מכשיר הרמה כמעלית, אם תנועת התא או הרציף שבמעלית מכוונת בכוון או בכוונים.
8. קריסה או התמוטטות של עגורן.
9. נפילת עגורן, כננת או גלגלת.
10. ניתוק כבל תיל, חבל או שרשרת, המשמשים לעגורן או להרמה, להורדה או להובלה של מטען על ידי עגורן, כננת או גלגלת.
11. קלקול המפסיק את הפעולה של מנגנון ההפעלה או מנגנון הבטיחות של עגורן, כננת או גלגלת, או של חלקיהם.
12.התפוצצות או התבקעות של קולט גז, המכיל גז בלחץ הגבוה מלחץ האוויר.
לצורך סעיף זה, "גז" כולל אוויר וקיטור, ותערובת גזים שונים, וכן, נוזלים או מוצקים שנוצרו בדחיסת גז.
13.התפוצצות דוד קיטור, וכל נזק במבנה דוד הקיטור שנגרם על ידי אש חוזרת.
לצורך סעיף זה "דוד קיטור" פירושו כלי סגור, שנוצר בו קיטור לכל צורך שהוא, בלחץ הגדול מלחץ האוויר, לרבות כל מחסך המשמש לחימום המים של דוד קיטור, וכן כל משחן המשמש לחימום קיטור.
14.התפוצצות או שרפה שגרמו נזק לבניין, למכונות, למתקנים, למכשירים חשמליים, או לקווי חשמל.
15.התמוטטות של פיגום המיועד לביצוע פעולות בנייה או בנייה הנדסית כמשמעותם בפקודת בתי החרושת, 1946, להוציא פיגום שאין סכנת נפילה ממנו או מחלק מחלקיו לעומק העולה על 2 מטרים.
16.התמוטטות של תבנית ליציקת בטון, בגובה העולה על 2 מטרים המיועדת לביצוע פעולות בנייה או בנייה הנדסית כמשמעותן בפקודת בתי החרושת, 1946.
הגדרת "תקרית בטיחות" על פי תקנות ארגון הפיקוח על העבודה (תוכנית לניהול הבטיחות)
"תקרית בטיחות" (Safety Incident) – אירוע שבו מתממש הפוטנציאל של גורם סיכון או של מפגע בלא פגיעה באדם, לרבות מקרה מסוכן כמשמעותו בפקודת תאונות ומחלות משלח יד.
הליך דיווח על אירועי "כמעט ונפגע"
יישום הליך דיווח על אירועי "כמעט ונפגע" מאפשר לזהות סיכוני בטיחות משמעותיים ולבצע מהלכים נרחבים למניעת תקריות בטיחות מבעוד מועד. לראיה, המינהל האמריקני לבריאות ולבטיחות תעסוקתית (OSHA), המבין את הסיכון החמור של הימנעות מדיווח על אירועי "כמעט ונפגע", קבע סנקציות חמורות למעסיקים בארגוני עבודה שאינם מדווחים על אירועים אלו.
לפי המינהל לבטיחות ולבריאות בעבודה בבריטניה (HSE), חקירה מעמיקה של אירועי "כמעט ונפגע" יכולה לסייע לזהות כשלים במערכת הבטיחות הקיימת ובצעדים הנדרשים לתיקון, להצביע על הערכות סיכונים הנדרשות לחידוש, וכן, לשפר את מנגנון בקרת הסיכונים. כאשר ארגון עבודה מיישם ביעילות ובאחריות את ממצאי החקירה, הוא יכול למנוע את ה"אירוע הבא" (שיכול להיות לא רק "כמעט ונפגע"), לחסוך לארגון משאבי זמן וכסף, למנוע נזקים מיותרים לרכוש ולסביבה, והכי חשוב - להציל חיים.
על העובדים, המעורבים באירועי "כמעט ונפגע" או עדים להם, ליידע את מעסיקיהם על האירועים ולספק את כל המידע הנדרש בעת הדיווח, ועל המעסיקים מוטלת האחריות ליצור מדיניות והליכי דיווח ברורים לאירועים אלו, להסביר לעובדים את חשיבות תהליך הדיווח, לעודד אותם לדווח ללא חששות ולהדריך אותם.
מסמך הדיווח צריך לכלול את הפרטים הכלליים הבאים: תאריך ומיקום האירוע, זמן העדות לאירוע, תיאור מקיף של הסיטואציה, הסיבות להתרחשות האירוע, הפעולה אשר בוצעה כתגובה מתקנת, תאריך סיום וחתימות.
כדי שהליך דיווח "כמעט ונפגע" יהיה יעיל ואיכותי, עליו לכלול את הפונקציות הבאות:
- תהליך ניהול מסודר – חובת המעסיקים לקבוע מראש הליכים ופרוטוקולים ברורים לאירועי "כמעט ונפגע" ולוודא שהם מועברים לעובדיהם בבהירות.
- כלי ניהול – המעסיקים צריכים לדאוג לזמינותם של כלים כמו טופסי דיווח על אירועים אלו או מערכות מעקב דיגיטליות ואלקטרוניות, כדי שלעובדים יהיה קל יותר לדווח על אירועי "כמעט ונפגע".
- הדרכת עובדים – המעסיקים חייבים לספק לעובדים הדרכה עקבית ועדכנית על הסיכון באירועי "כמעט ונפגע" ועל חשיבות הדיווח עליהם.
צעדי הליך הדיווח על אירועי "כמעט ונפגע" הם:
- זיהוי – זיהוי ואיתור התקרית.
- גילוי – דיווח לצוות הניהול והתחלת מילוי טופס הדיווח.
- העברת מידע – העברה מהירה ויעילה של מידע לגורמים הרלוונטיים.
- ניתוח הסיבות לאירוע (שורשי הבעיה) – חקירה וניתוח של האירוע לזיהוי הסיבות והגורמים העיקריים להתרחשותו.
- איתור הפתרון – איתור פתרון ופעולות מתקנות במטרה לשפר את המצב ולמנוע אירוע נוסף בעתיד.
- הפצה – שיתוף והפצה של הפעולות המתקנות בקרב הגורמים המעורבים באירוע ובקרב העובדים, כדי שיהיו שותפים ביישום הלקחים והפתרונות.
- החלטה וסיום – פתירת המצב, יישום פתרונות, חשיפת ממצאים והפקת לקחים.
מערכות דיווח חדשניות
כדי לעקוב אחר אירועי "כמעט ונפגע" ביעילות ובקביעות, לתעד אותם, ללמוד מהם וליישם את המסקנות מחקירתם, כדאי לארגוני עבודה להטמיע מערכות דיווח חדשניות, אשר יהפכו את הליך הדיווח למהיר, נגיש ויעיל יותר.
לדוגמה, חברת הלוגיסטיקה הגלובלית, LBC Tank Terminals, המירה את דיווחי אירועי ה"כמעט ונפגע" לתוכנה באמצעות OFFICE 365, תוכנה נגישה של מייקרוסופט, שהעובדים השתמשו בה קודם לכן לצרכים אחרים. כתוצאה מכך, כמות הדיווחים על אירועי "כמעט ונפגע" אלו עלתה בכ-370%.
דוגמאות למערכות דיווח דיגיטליות וחדשניות:
- Incident Management Software on Microsoft 365 – תוכנה לניהול תקריות העוסקות בבטיחות ובריאות בעבודה, כמו מחלות, נזק לרכוש, היעדרויות ודיווחים על תאונות ואירועי "כמעט הנפגע", הזמינה ב-OFFICE 365 של מייקרוסופט. ה"פיצ'רים" הבולטים שלה הם ריכוז כלל הדיווחים תחת OFFICE 365, הנגיש עבור כל עובד ומעסיק, הגברת יעילות הדיווחים ע"י אוטומציה, כלי חקירה וניתוח סיבות האירוע, ניהול פעולות התגובה לאירועים אלו, יצירת דוחות קלים וידידותיים למשתמש בהתאם לסטנדרטים של OSHA, דיווח על מדדי ביצוע מרכזיים וניתוח תופעות באמצעות Power BI.
- Datamyte Digital Clipboard – תוכנה לניתוח תאונות ואירועי "כמעט ונפגע" שפותחה ע"י החברה האנגלית, Datamyte. בתוכנה נעשה שימוש בEXCELL- כבסיס לדיווחים, במחוון הפועל בזמן אמת, וגם בכלי ניתוח מתקדמים (כגון Power BI), אשר נועדו לנתח מקרים על בסיס גרפים במהלך הדיווח ולאחריו. כמו כן, היא מאפשרת יצירה של מהלכי עבודה על מסך לבן באמצעות Workflow Creator, שבו אפשר לבחור מבין עשרות פונקציות, להקליק ולגרור אותן על המסך, לקשר ביניהן, ובכך ליצור בסיס לתהליך עבודה, הבנוי על דאטה (בנק נתונים).
- Intelex near miss reporting Software – תוכנה לדיווח על אירועי "כמעט ונפגע", אשר פותחה ע"י החברה הקנדית Intelex. התוכנה מאפשרת תיעוד, מעקב וניתוח של אירועי "כמעט ונפגע", בד"כ באמצעות גרפים ומדדים. כמו כן, היא מאפשרת יצירת טופסי דיווח.
- Topramdor – מערכת בטיחות דיגיטלית, שפותחה ע"י חברת Top Ramdor הישראלית. הפונקציות המרכזיות שלה הן ניהול הדרכות עובדים ובדיקות רפואיות, ניהול ציוד, ניהול מבדקים ומעקב אחר דיווחים כמו דיווחי "כמעט ונפגע", באמצעות מחשב ואפליקציה למכשירים ניידים ולמחשב. כמו כן, המערכת מציעה פיצ'רים כגון לומדות מקוונות, ניהול דוחות וגרפים ניהוליים, ניהול אישורים ופנקס כללי לקבלני עבודה.
- Safety Culture near miss reporting system (iAuditor) – אפליקציה לפיקוח על הבטיחות, לתיעוד בעיות ופעולות מתקנות, שפותחה ע"י חברת Safety Culture. לחברה יש משרדים בכל רחבי העולם ואפליקציה הפעילה ב-85 מדינות. האפליקציה מכילה את הפיצ'רים הבאים: תוכנת ניהול פיקוח, תוכנת יצירת טופסי בדיקה, יצירה ושיתוף של דיווחים, מעקב אחר ביצועים וגרפים, שליחת הודעות (הכוללות וידאו ושמע) ודיווח על אירועים לפי מיקום ובאמצעות קודיQR .
- EHS Insight – אפליקציה למחשב ולמכשירים ניידים של חברת EHS Insight האמריקנית, שעוסקת בפיתוח תוכנות לבטיחות ולבריאות תעסוקתית. אפליקציה זו מאפשרת דיווח מהיר על תאונות ואירועי "כמעט ונפגע" באמצעות מחוונים, הפועלים בזמן אמת ומבוססים על דאטה. האפליקציה כוללת היסטוריית דיווחים מלאה, כלים לניתוח אירועים, הכנת מסמכי דיווח ודוחות למדדי ביצוע מרכזיים.
לסיכום:
אירועי "כמעט ונפגע" הם אמנם אירועים מינוריים, אך הם מעידים על סיכוני בטיחות שעלולים לגרום לתקריות בטיחות בעתיד, אם לא ידווחו ולא יטופלו. כל אירוע של "כמעט ונפגע" מספק לארגון מידע רב ערך על סיכוני הבטיחות בו ויש בו הזדמנות לתיקון ולשיפור פרואקטיבי מקדם בטיחות ובריאות תעסוקתית. לכן, יש חשיבות רבה לדיווח על אירועי "כמעט ונפגע", לתיעוד ולתגובה עליהם בדרכים יעילות ככל האפשר. שימוש במערכות דיווח חדשניות יכול לקצר את הליך הדיווח, לעודד דיווח נרחב יותר ולשפר את הבטיחות של כל סביבת עבודה.
מקורות
♦ דיווח על אירועי "כמעט ונפגע" ככלי לניהול הבטיחות בארגון מאת ד"ר מיקי וינקלר, ביטאון בטיחות 366
♦ מדוע העובדים אינם מדווחים על אירועי "כמעט ונפגע"? מאת ד"ר מיקי וינקלר, ביטאון בטיחות 369
♦ אירועים ואי התאמות – "כמעט תאונה", "כמעט ונפגע ", מתוך הספר מבוא לניהול בטיחות ובריאות בתעסוקה, ד"ר אבי גריפל, 2005
♦ דו"ח דו שבועי מספר 7 למצב הבטיחות בענף הבניה 20.07.22
♦ מערכת בטיחות רמדור למנוע את התאונה הבאה
NEAR MISS REPORTING POLICY – OSHA ♦