מאת: יפעת זר, מדור ידע וחדשנות המוס"ל
תאריך:05/02/2024
מהי תופעת "נרמול הסטייה"?
ארגוני עבודה חורגים בביצועי הבטיחות שלהם בשל מגוון סיבות וגורמים, וביניהם, הגורם האנושי. אחת התופעות האנושיות המדאיגות, הגורמות לסטייה שלילית מרמת ביצועי בטיחות גבוהה של ארגוני עבודה או לירידה בסטנדרד הביצועים שלהם עד כדי "התקבעותו" כדפוס התנהגות מסוכן, נקראת "נרמול הסטייה" (Normalization Of Deviance-NoD).
תופעה זו מתרחשת, בדרך כלל, כאשר עובדים, קבוצות עבודה או ארגונים מצויים בלחץ פנימי לעמידה בדרישות של יעילות, לוחות זמנים, הגבלות תקציב או דרישות פוליטיות וניהוליות. כדי להפיק את תוצרי העבודה תחת כל המגבלות והדרישות הללו, חלה התרופפות סטנדרטי העבודה והשלמה זמנית עם חריגות מנוהלי עבודה.
לעתים, ישנה חזרה לנורמה הגבוהה שהייתה נהוגה לפני כן, אך אם לא פחתו לחצי העבודה או שהדרישות והמגבלות האחרות נשארו בעינן או גדלו, ניכרת נטייה בלתי מורגשת לחזור על ביצועי העבודה הנמוכים, וככל שהחזרות מרובות יותר ונטולות השלכות חמורות, נוצר מעין "מעגל קסמים", שבו התחליף לסטנדרטים הגבוהים מקובל יותר והופך ל"נורמלי" החדש של ביצועי הבטיחות בשגרת העבודה, והעובדים, קבוצות העבודה או הארגון אינם רואים בו סטייה.
למשל, הלחץ הגדול שחווים נהגי רכבות לדייק ולעמוד בלוחות זמנים עלול להוביל אותם להעדפת קיצורי דרך ולהפרת נהלים. מחקר שנערך על ידי Naweed et al ופורסם בשנת 2015 הראה כי פרשנות הנהג של אותות האזהרה השתנתה עם הזמן בעודו חותר להגביר את מהירות תנועת הרכבות. כאשר התנהגות זו חזרה ונשנתה בתדירות גבוהה, היא הגדילה את הסבירות לאירועי SPAD (Signal Passed At Danger), שבהם רכבת עוברת אות עצירה ללא רשות מפורשת לעשות זאת, הקשורים לסיכון מוגבר לירידה מהפסים או התנגשות בין רכבות.
תאונות מעבורות החלל של נאס"א, הצ'לנג'ר וקולומביה
שתי תאונות מעבורות החלל של נאס"א, שבהן היו מעורבים כלי הרכב הצ'לנג'ר וקולומביה, ממחישות את תופעת "נרמול הסטייה".
תאונת הצ'לנג'ר הייתה תוצאה של כשל באטם O-ring וקרתה לאחר 24 משימות בדיקה של כלי הרכב. נאס"א מצאה אינדיקציה לתפקוד לקוי של טבעת ה-O לאחר כל טיסה, אך קבעה שאין לכך השלכות משמעותיות ולמעשה התעלמה מהסטיות הללו ומהפוטנציאל לתוצאה הרת אסון. ועדת רוג'רס, שהוקמה כדי לחקור את התאונה, קבעה שהתרבות הארגונית ותהליכי קבלת ההחלטות של נאס"א היו התורמים המרכזיים לתאונה.
הסוציולוגית דיאן ווהן מצוות החוקרים היא זו שטבעה את המונח "נרמול הסטייה", כדי לתאר כיצד תרבות הבטיחות הנפגעת של נאס"א התפשטה עד כדי אסון.
מנהלי נאס"א ידעו שהתכנון של מאיצי הרקטות המוצקים של קבלן העבודה מאז 1977 הכיל פגם שעלול להיות קטסטרופלי בטבעות ה-O, שהוא לא הצליח לטפל בו כראוי. הם גם התעלמו מהאזהרות של מהנדסים לגבי הסכנות הנשקפות מהשיגור בטמפרטורות הנמוכות של אותו בוקר ולא הצליחו לדווח כראוי על דאגות טכניות אלה לממונים עליהם. חריגות מהתרגול התקין נורמלו והתקבלו כשיטות הפעולה ה"חדשות". לאחר הפסקה משמעותית של שיגור טיסות לחלל, הטמיעה נאס"א כמה שינויים בכלי הרכב, כמו גם תהליכי ונוהלי עבודה משופרים.
17 שנים לאחר תקרית הצ'לנגר, נרמול נוסף של הסטייה גרם לאובדן מעבורת החלל קולומביה. במהלך השיגור של STS-107, המשימה ה-28 שלו, חתיכת בידוד קצף התנתקה מהמכל החיצוני של מעבורת החלל ופגעה בקצה המוביל של הכנף השמאלית. ברוב השיגורים הקודמים של המעבורות נגרם נזק קל מנשירת קצף, ללא השלכה חמורה על שלמות הרכבים. כאשר המעבורת חזרה לאטמוספירה של כדור הארץ, הנזק אפשר לגזים אטמוספריים חמים לחדור ולהרוס את מבנה הכנף הפנימי, מה שגרם לחללית להיות בלתי יציבה ולהתפרק לאט והביא לקיפוח חייהם של כל הטייסים על הסיפון. לאחר האסון, פעילות טיסות מעבורת החלל הושעתה למשך יותר משנתיים, בדומה לתוצאות של אסון צ'לנג'ר.
מקור: אסון מעבורת החלל קולומביה, המכלול
תעשיות עתירות סיכוני בטיחות
תופעת "נרמול הסטייה" מעלה את הסיכון לפציעות, לתאונות עבודה ולמחלות מקצוע בכל ארגון עבודה, אך עלולה להביא לתוצאות חמורות במיוחד בתעשיות עתירות סיכוני בטיחות, כמו ענף הבניה, התעשייה הכימית התהליכית, התעופה והתחבורה, ענפי ייצור הנפט, הגז והגרעין, שירותי הבריאות וכדומה.
ישנה טענה שתאונות או כשלים בתוך מערכות מורכבות מאוד, כגון אלו שקיימים בתעשיות בסיכון גבוה, הם בלתי נמנעים בהתחשב במורכבות רכיבי המערכת (מכונות/ציוד, מפעילים/עובדים, נהלים וכו') וריבוי האפשרויות של רכיבים אלה לקיים אינטראקציה ביניהם ולגרום לכישלון. עם זאת, גם תאונות גדולות דורשות תנאים מוקדמים (כשלים סמויים וגלויים כמו טעויות אנוש והפרות בטיחות), אשר מתקיימים לעתים קרובות לפרקי זמן ממושכים וכמעט תמיד ישנם סימני אזהרה מקדימים לאירועי הבטיחות.
אפשר למנוע את התאונות במערכות מורכבות אם התנאים והסימנים המקדימים מזוהים, מוערכים ומטופלים כראוי. פיתוח אמצעים פרואקטיביים לזיהוי סימנים ותנאים מקדימים לתאונות ולתגובה עליהם ושיפור הלמידה הרטרואקטיבית בעקבות תקריות בטיחות, החמצות, או כמעט תאונות יכולים למנוע את התפשטות הסטייה מה"נורמלי" לפני התחלת הסתגלות ל"נורמלי" החדש.
ענף הבנייה כדוגמה
בדומה לתעשיית החלל, ענף הבנייה, עתיר סיכוני בטיחות ומציב אתגרי עמידה בלוחות זמנים להשלמת משימות הבנייה, ולכן, תופעת "נרמול הסטייה" יכולה להשתרש בקלות באתרי הבנייה.
למשל, אם עובד צריך להשתמש בסולם לביצוע משימה, אך אין בנמצא סולם ארוך מספיק, הוא יכול לבחור להשתמש בסולם קצר, שאינו בטיחותי, כדי לעמוד ביעדי הייצור בזמן, או לחפש סולם ארוך ותקין לצורך עבודה בטיחותית, אך להסתכן בעיכוב הייצור וחריגה מלוחות הזמנים, שנקבעו מראש על ידי הממונה עליו.
אם העובד בוחר להשתמש בסולם הקצר, החלטתו, לרוב, מושפעת מניסיונו בעבר. הוא זוכר ויודע כי משימות עבודה רבות הושלמו בעבר בהצלחה וללא השלכות שליליות, למרות השימוש בציוד עבודה לא תקני או לפי נוהלי עבודה לא אופטימליים, ומתעלם מהאפשרות של תאונת עבודה. כאשר העובד מתורגל בעבודה לא בטיחותית יום אחר יום, לאורך זמן, התפיסה שלו את הסיכון משתבשת והסטייה שלו מנוהלי העבודה מתקבעת.
באופן דומה לענף הבנייה, בכל תפקיד ובכל ענף תעשייה, יכולים עובדים לוותר על בדיקת תקינות הציוד וכלי העבודה, לא להשתמש בציוד מגן אישי, להשתמש בחומרים מסוכנים ובכלי עבודה בניגוד להנחיות היצרן, להימנע מדיווח על תאונות "כמעט ונפגע" או לחרוג מנוהלי העבודה ומ"נוהגי עבודה טובים" כדי לזרז את קצב העבודה ולהגדיל את היקף הייצור.
ככל ששיטות העבודה הפסולות פותרות מידית, שוב ושוב, בעיות טכניות שצצות בשטח, גם מפקחים, ממונים ומנהלי עבודה, בדומה לעובדים, מתרגלים לבצע שיפוט או חישוב שגויים בקבלת החלטות, בהיעדר תוצאות הרות אסון, ובכך הם מגדילים את הפער בין הרצוי למצוי בביצועי הבטיחות ומסכנים את בטיחות העובדים.
אמצעי בטיחות כגורמים מחלישים
באופן פרדוקסלי, תפיסת הסיכון של העובד מושפעת גם מהכנסת אמצעי הגנה ובטיחות חדשים לשימושו. מצד אחד, אמצעים אלו מגבירים אצל העובד את תחושת בטיחותו האישית, אך מצד שני, הם עלולים לעודד את העובד לחוש שפגיעותו אינה בסיכון ולהובילו לבצע סטיות מנוהלי הבטיחות ולעקוף דרישות בטיחות, כדי למקסם את יעילות הייצור.
מחקר חדש, שנערך באוניברסיטת בן גוריון בישראל, חושף כי דווקא כאשר מערכות בטיחות משפרות את תחושת הביטחון האישי, יש נטייה ליטול סיכונים גדולים יותר. מערכות הבטיחות המתקדמות במכוניות חדשות, המספקות התראות על סטייה מנתיב הנסיעה, מעבר על המהירות המותרת, אי-שמירת מרחק, סכנה לפגיעה בהולכי רגל מסייעות לתמרן בחנייה, נוטעות תחושת ביטחון גבוהה, העלולה לגרום לנטילת סיכונים גדולים יותר.
החוקרים קיבלו גישה לכלל נתוני עבירות המהירות של המכוניות בישראל ודוחות החנייה של המשטרה, הניתנים על חנייה מסוכנת, המפריעה לתנועת מכוניות והולכי רגל (עבירות חמורות, יחסית, שמטופלות בידי המשטרה ולא בידי הרשות המקומית). הם השוו את הנתונים עם הימצאות מערכות בטיחות במכוניות. התוצאות הראו שלא רק שמערכות בטיחות מגבירות את הנטייה ליטול סיכונים, הן משפיעות יותר על נהגים שגם כך לא מצייתים לחוקי התנועה. כאשר הותקנו מערכות בטיחות במכוניות של נהגים כאלה, הם עברו עוד יותר על חוקי התנועה.
בדומה לכך, חשיפה תכופה של העובד למערכות אזעקה/אזהרה, במיוחד כאשר הן פועלות כאזעקות שווא, עלולה "לנרמל" את נוכחות קולות האזעקה כשגרה, ולגרום לחוסר ערנות ולחוסר תגובה של העובד אליהן.
תרבות הבטיחות בארגון
תרבות הבטיחות מתארת את האמונות והערכים הקולקטיביים הבסיסיים של העובדים לגבי אחריות אישית וקבוצתית לבטיחות ולניהול סיכונים. היא מתפתחת בהדרגה ולאורך זמן בתגובה לגורמים, כגון התנאים המקומיים, לחצי העבודה, אופי המנהיגות ותפיסת כוח העבודה. לרוע המזל, גם קבלה של חריגות מהסטנדרטים שנקבעו מראש מתרחשת בהדרגה ומשפיעה באופן שלילי על תרבות הבטיחות.
הסטייה מה"נורמלי" יכולה להפוך לחלק אינטגרלי של תרבות הבטיחות כאשר הנהלת הארגון מובילה את העובדים לכך. הנהלה שמדגישה בפני העובדים את יעדי הייצור שהיא מצפה מהם להשיג, תוך התעלמות מחריגות של העובדים מנוהלי הבטיחות, אינה פועלת לשיפור הגישה ודרכי העבודה הקלוקלות של העובדים, אינה מתאמצת להגביר את ציות העובדים לכללי הבטיחות ומצמצמת את הדרכות הבטיחות ואת תדירות תחזוקת מערכות העבודה, כדי לחסוך במשאבי זמן וכסף, משדרת לעובדים לגיטימציה ל"שבירת" כללי הבטיחות, אשר נתפסת בעיני ההנהלה כמקדמת את טובת הארגון ותומכת ביעדיו.
נוסף על כך, העובדים המתאמצים ליישם את יעדי הארגון, עשויים לחשוש להצביע בפני ההנהלה על מחסומים לביצועים, כגון ציפיות בלתי סבירות, זמן לא מספיק, חוסר במשאבים ובידע או כל מניעה אחרת לביצוע העבודה, ובכך עלולים "לתרום" לחיזוק תרבות בטיחות פגומה ומסוכנת. העובדים הזמניים והחדשים, בעלי הניסיון המקצועי המועט ובעלי החששות ליציבות פרנסתם, מועדים יותר מהוותיקים ומהמנוסים "ליפול" ברשתה של תופעת ה"נרמול הסטייה".
לסיכום
תופעת "נרמול הסטייה" היא ערמומית, חמקמקה ומסוכנת לבטיחות עובדים בארגוני עבודה ובמיוחד בתעשיות עתירות סיכוני בטיחות. כדי לצמצם אותה, על הנהלת הארגון לפתח חוסן ארגוני (יכולת לזהות, להתמודד וללמוד מתקריות ומכישלונות, ולהסתגל בצורה חיובית בתנאים מאתגרים), לצמצם את סובלנותה למערכות לא נאותות בטיחותית, ליישם מסגרת היררכית של בקרות לזיהוי ולדירוג סיכוני בטיחות, לתכנן אסטרטגיות התערבות למניעת הסיכונים, להפחית את שאננות העובדים ביחס לסיכונים בטיחותיים ובאופן כללי לשנות את תרבות הבטיחות ואקלים העבודה, המאפשרים לסטיות מה"נורמלי" להתרחש ולהתקבע.
מקורות:
♦ מרגישים מוגנים ולוקחים סיכונים — ההשפעה הלא צפויה של מערכות בטיחות