מאת:יפעת זר, מדור ידע וחדשנות המוס"ל
תאריך:06/07/2025
מבוא
פציעות חמורות או מקרי מוות בעבודה (SIFs - serious injuries or fatalities) הם אירועים טרגיים הדורשים חקירות מעמיקות כדי לקבוע את הגורמים השורשיים להתרחשותם. חקירות תאונות עבודה חמורות שמתבצעות כראוי תורמות לא רק להבנת האירוע הספציפי, אלא גם ליצירת סביבה עבודה בטוחה יותר על ידי טיפול בבעיות מערכתיות ומניעת אירועים עתידיים.
תפקיד עורכי הדין
עורכי דין המייצגים את ארגוני העבודה במקרים של תאונות עבודה חמורות ממלאים תפקיד מרכזי בהליכים המשפטיים של חקירת התאונות. הם חייבים להיות בקיאים בחוקים ובתקנות הבטיחות והבריאות בעבודה ובתקנים הספציפיים לתעשייה, שכן הבנה מקיפה של מסגרות משפטיות אלו מהווה את הבסיס לחקירה מוצלחת.
תפקיד מומחי הבטיחות
לעיתים קרובות, מורכבות תאונות העבודה בתעשייה דורשת ידע מיוחד, מעבר למומחיות המשפטית, ועורכי הדין פונים לעזרת מומחי בטיחות (אנשי מקצוע עם רקע בהנדסה, ניהול בטיחות, גהות תעשייתית או תחומים רלוונטיים אחרים) כדי לנווט את דרכם בתהליך החקירה המורכב הדורש ניתוח מסמכים, ראיות שנאספו, ראיונות עם עדים וכדומה.
מומחי הבטיחות ממלאים תפקיד קריטי בחקירות תאונות עבודה חמורות, ומעורבותם יכולה להשפיע משמעותית על ההליכים המשפטיים. הם מביאים ידע טכני יקר ערך המאפשר, בהקשר של חקירת תאונות העבודה, להעריך את ההיבטים הטכניים של התאונות, כגון כשלי ציוד, שלמות מבנית של ציוד או תקלות בתהליך הייצור.
קביעת הגורמים השורשיים של תאונת עבודה היא שלב חשוב בבניית תיק משפטי חזק. מומחי הבטיחות מצוידים בידע המתאים לביצוע ניתוח מעמיק של שורשי הגורמים לתאונות, המסייע לזהות את הגורמים התורמים לתאונות כגון, כשלי ציוד, טעויות אנוש, הכשרה שאינה מספקת או ליקויים בתוכניות הבטיחות. כמו כן, עורכי הדין מסתמכים על הבקיאות של מומחי הבטיחות בחוקים ובתקנות הבטיחות הרלוונטיים, בבואם לקבוע אחריות משפטית להפרות התחיקה.
מומחי הבטיחות יכולים לשמש כעדים מומחים בבית המשפט. עדותם יכולה להוסיף אמינות לתיק המשפטי והשפעתה יכולה להכריע בהחלטת בית המשפט ולהבטיח פסק דין הוגן וצודק עבור הצדדים המעורבים. חקירת תאונות עבודה חמורות מוצלחת דורשת תקשורת טובה ושיתוף פעולה הדוק בין עורכי הדין למומחי הבטיחות. אלו משפרים את איכות החקירה ומחזקים את התיק המשפטי.
הפעולות שיש לבצע בחקירת תאונות עבודה חמורות :
- פעולות תגובה מידיות צריכות להבטיח מתן טיפול רפואי מידי לפצועים. יש להפעיל פרוטוקולי תגובת חירום כדי לטפל במצבים מסכני חיים.
- יש לשמר את זירת האירוע ככל האפשר. יש להגביל את הגישה כדי למנוע "זיהום" ראיות. יש לתעד את מצב הזירה הראשוני.
- יש לעמוד בדרישות החוק על ידי דיווח מידי על האירוע לרשויות הרלוונטיות. יש לספק פרטים נחוצים על האירוע.
- יש להרכיב צוות עם מומחיות מגוונת, כולל אנשי מקצוע בתחום הבטיחות, מומחים טכניים, נציגי הנהלה ואם יש צורך, חוקרים חיצוניים.
- יש לבצע בדיקה יסודית של זירת האירוע. יש לתעד ראיות פיזיות, לצלם וליצור סקיצות של האירוע. יש לשמר כל ציוד שהיה מעורב באירוע.
- יש לראיין עדים, כולל אלו שהיו מעורבים ישירות באירוע ואנשים שעשויים להיות בעלי מידע רלוונטי. יש לאסוף את עדויותיהם כדי להבין את רצף האירועים.
- יש לבדוק מסמכים רלוונטיים כגון רישומי בטיחות, יומני הכשרה, מדריכי ציוד ורישומי תחזוקה. יש לזהות כל חריגה מהנהלים שנקבעו.
- יש להשתמש בשיטות ניתוח גורם שורש מתאימות (כגון דיאגרמת דג, שיטת חמשת ה"למה") כדי לזהות את הגורמים הבסיסיים לתאונה.יש לשקול הן את הגורמים המידיים והן את הבעיות המערכתיות.
- יש לוודא עמידה בחוקים ובתקנות הבטיחות והבריאות בעבודה ובחוקים רלוונטיים אחרים החלים על ארגון העבודה. יש לזהות כל הפרה רגולטורית שיכולה הייתה לתרום לאירוע.
- יש לאסוף את הממצאים לדו"ח מקיף. יש לכלול פרטים על האירוע, הגורמים השורשיים, הגורמים התורמים והפעולות המתקנות המומלצות. יש להבטיח בהירות ודיוק בתיעוד.
- יש להציג את ממצאי החקירה להנהלה. יש לדון בהשלכות, בפעולות המתקנות המוצעות ובאסטרטגיות למניעת אירועים דומים בעתיד.
- יש לפתח וליישם פעולות מתקנות על בסיס ממצאי החקירה. פעולות אלו עשויות לכלול שינויים בתהליכים, שדרוגי ציוד, תוכניות הכשרה משופרות או אמצעים אחרים לטיפול בחולשות שזוהו.
- יש להשתמש בלקחים שנלמדו מהחקירה כדי לשפר את הבטיחות הכוללת ואת אסטרטגיות המניעה. יש לשלב את הממצאים בהכשרת בטיחות מתמשכת ובתהליכי שיפור מתמיד.
- יש לתקשר את ממצאי החקירה והפעולות המתקנות, פנימית לעובדים וחיצונית לבעלי עניין רלוונטיים, לפי הצורך.
- יש לבדוק ולהעריך באופן תקופתי את היעילות של הפעולות המתקנות שיושמו. יש להתאים לפי הצורך ולנטר באופן מתמשך את בטיחות העבודה.
עדים מומחים: הדרישות העיקריות
- מומחיות אובייקטיבית. הבן בבירור את תפקידך כמומחה אובייקטיבי ובלתי מוטה. חובתך העיקרית היא לספק לבית המשפט דעה כנה, בלתי משוחדת ומקצועית המבוססת על מומחיותך.
- היכרות עם המקרה. חתור להבנה מעמיקה של פרטי המקרה הספציפיים. התוודע לכל המסמכים הרלוונטיים, הראיות והטיעונים המשפטיים כדי להבטיח שעדותך תתאים לפרטי המקרה.
- תקנים והנחיות משפטיות. היה בקיא בתקנים, בהנחיות ובדרישות המשפטיות הרלוונטיות לתחום המומחיות שלך. הבן כיצד הממצאים שלך קשורים לחוקים, לתקנות ולתקנים התעשייתיים.
- תקשורת עם עורכי דין. שמור על תקשורת פתוחה עם עורכי הדין המעורבים בתיק. עבוד בצמוד אליהם כדי להבין את האסטרטגיה המשפטית, הטיעונים המרכזיים והנקודות הספציפיות שהם רוצים שתתייחס אליהם בעדותך.
- דיווח ברור ותמציתי. הצג את ממצאיך בצורה ברורה ותמציתית. הדוחות שלך צריכים להיות מובנים בקלות לאנשים שאינם בעלי מומחיות טכנית. השתמש באמצעים ויזואליים ובדוגמאות כדי לשפר את הבהירות.
- תיעוד יסודי. שמור רשומות מדויקות של הניתוחים שלך, המתודולוגיות וכל נתון רלוונטי. תיעוד זה לא רק תומך בעדותך, אלא גם יעזור לך לעמוד בחקירה נגדית.
- הערכה ביקורתית של דעות מנוגדות. אם יש מומחים מנגד, סקור את עבודתם ביסודיות. הבן את המתודולוגיות שלהם והיה מוכן להתייחס לכל נקודת מחלוקת במהלך החקירה הנגדית.
- הכנה לחקירה נגדית. עבוד עם עורכי הדין כדי לצפות קווי חקירה פוטנציאליים במהלך החקירה הנגדית. היה מוכן להגן על דעותיך והמתודולוגיות שלך.
- התנהגות מקצועית. התוודע להליכי בית המשפט והאתיקה. שמור על התנהגות מקצועית והיה מכבד ותגובתי במהלך החקירה.
- בהירות. השתמש בשפה מובנת, הימנע מז’רגון מקצועי, עד כמה שאפשר, והיה מוכן להסביר מושגים מורכבים בצורה נגישה לאדם שאינו מומחה.
- עצמאות ויושרה. שמור על עצמאותך ויושרתך כעד מומחה. הבטח שדעותיך מבוססות אך ורק על מומחיותך ועובדות המקרה.
- התפתחות מקצועית מתמשכת. הישאר מעודכן בהתפתחויות בתחום שלך. מודעות למחקרים האחרונים, תקנים תעשייתיים ותקדימים משפטיים משפרת את האמינות שלך כעד מומחה.