מאת:יפעת זר, מדור ידע וחדשנות המוס"ל
מבוא
מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית בארה"ב (OSHA) מבצע כ - 35,000 תחקירי אירועי בטיחות במקומות עבודה מדי שנה. חלק מהמקרים בולטים יותר מאחרים ומציעים לקחים שיכולים לסייע במניעת תקריות בטיחות דומות. מומחי המינהל הציגו את התחקירים המרתקים ביותר לשנת 2024.
1. חשיפה לפחמן חד - חמצני (CO)
תיאור האירוע
במפעל לאריזת בשר משתמשים בתערובת הגזים חנקן, פחמן דו - חמצני ופחמן חד-חמצני להארכת חיי המדף של אריזות מוצרי הבקר. גלילי הגזים מאוחסנים יחד באותו "כלוב" מכלים.
במהלך העבודה החליף אחד העובדים את מכל תערובת הגזים, ובמקומו התקין מכל פחמן חד-חמצני וחיבר אותו לקו האריזה. לאחר כ - 20 דקות עבודה בקו האריזה, שלושים עובדים הורעלו כתוצאה מחשיפתם לגז CO. עובדים רבים נזקקו לעזרה כדי לעזוב את המפעל. שישה עשר מהם הועברו לבתי חולים ושישה אושפזו, כולל שתי עובדות בהריון.
ממצאי החקירה
ממצאי חקירת האירוע הראו כי העובדים כלל לא הוכשרו לשימוש בכימיקלים ולא ידעו לפרש את תוויות סיכוני החומרים. בנוסף, המפעל לא היה מצויד בחיישני פחמן חד חמצני או אזעקות.
אחד החוקרים טען כי "אם מכונת האריזה הייתה פועלת קצת יותר מהר, אם משך החשיפה היה ממושך יותר, או אם החדר היה קצת יותר קטן, האירוע היה יכול להסתיים עם 30 מקרי מוות".
הלקחים שנלמדו
- כישלון ביישום בקרות בסיסיות יכול לגרום לתוצאות קטסטרופליות.
- אפילו ההיבטים השגרתיים ביותר של תוכנית בטיחות ובריאות הם קריטיים.
קו אריזת בשר
אחסון גלילי גז
| גז CO הוא רעיל, חסר צבע, חסר ריח. ההשפעות הבריאותיות של הרעלת CO נובעות בעיקר מחוסר חמצן (היפוקסיה). תסמיני ההרעלה הקלים כוללים, בין היתר, כאב ראש, בלבול, סחרחורת, עייפות, בחילה, הזיות, והתסמינים הכרוניים, של הרעלה חריפה, כוללים, בין היתר, כאבים בחזה, קוצר נשימה, חוסר קואורדינציה, פרכוסים, תרדמת ואי-ספיקה נשימתית ולבבית, ואף מוות. |
2. אלימות במקום העבודה
תיאור האירוע
מטופל במוסד לבריאות הנפש תקף אחות בעורפה וכתוצאה מכך האחות איבדה את הכרתה.
תיאור החקירה
חקירת OSHA החלה לאחר שהתקבלו במינהל שלוש תלונות מקוונות בשבוע אחד, כולן היו על אותו מקרה אלימות כלפי האחות.
עם תחילת החקירה ביקשו החוקרים את רשימת העובדים בעבר ובהווה, שכללה את מספרי הטלפון שלהם. OSHA השתמשה ברשימה כדי לקשר שמות עם תאריכים ופציעות שנחשפו במהלך ראיונות התחקיר עם העובדים.
החקירה חשפה שבעה מקרים נוספים של אלימות במקום העבודה, אך רק ארבעה מהם היו במסגרת חלון הזמן האפשרי לניהול חקירה - שישה חודשים. תקרית אחת מהארבע, בה, מנהל סיעוד שעבד באופן זמני הוכה במפשעה, התרחשה במהלך החקירה.
ממצאי החקירה
- באופן כללי, העובדים חשו שקולם אינו נשמע.
- לא תמיד נחלצו לעזרת העובדים שהותקפו וצעקו לעזרה, בייחוד אם היו רחוקים מתחנת האחיות או מצויים לבד בחדר עם מטופל.
- למרות שלמוסד הרפואי היו "רשומות נרחבות" של אלימות במקום העבודה, הרשומות הללו נחשבו חסויות מתוקף "חוק שיפור הבטיחות ואיכות המטופלים" משנת 2005.
- למעסיק הייתה תוכנית הכשרה למניעת אלימות במקום העבודה, אך החלת התוכנית הייתה בגדר "יציאה מידי חובה" ולא עבדה במצבים מציאותיים, בעולם האמיתי.
- הרכבת ועדה למניעת אלימות במקום העבודה הכבידה על ההנהלה הבכירה ועל מפקחי העבודה.
- למעסיק הייתה מערכת מוסדרת למסירת מידע לעובדים הנכנסים למשמרת על כל תקריות האלימות שהתרחשו במקום העבודה במהלך המשמרות הקודמת, אך מסירת המידע לא הייתה עקבית, ולעיתים קרובות, העובדים לא קיבלו מספיק מידע על תקריות או התנהגויות אלימות של מטופלים.
"הבעיה הגדולה ביותר היא האדישות של המעסיק. מולאו טפסים ונרשמו תקריות האלימות, אך לא נעשה דבר כדי למנוע אותן. מנקודת מבט המעסיק, אלימות היא פשוט חלק אינטגרלי של העבודה."
הפתרון
המעסיק לקח ברצינות את התיקונים הנחוצים. בין הצעדים שננקטו:
- המעסיק פיתח תוכנית למניעת אלימות במקום העבודה ושכר יועץ לבחינתה.
- כל העובדים הוכשרו מחדש לעניין מניעת האלימות במקום העבודה.
- חולקו טלפונים או כפתורי מצוקה.
- הוקמה ועדה למניעת אלימות במקום העבודה, המורכבת מעובדים בקו החזית.
הלקח שנלמד
מתחילת החקירה, העובדים מדווחים על תחושת בטחון גדולה יותר.
3. התפתחות עומס חום פזיולוגי
תיאור האירוע
שני עובדים חדשים שעבדו פחות משבוע בחברה, עסקו בכיסוח דשא בחצר של בית מגורים. במהלך אחר הצהריים, הגיעו הטמפרטורות במקום ל – 35-37 מעלות צלזסיוס, ובשלב מסוים לאחר השעה 14:00, אחד העובדים נראה מכסח את הדשא שוב ושוב באותו מקום בחצר. עמיתו לעבודה ניסה לבדוק אתו אם הכול כשורה, ונענה "עסוק בענייניך!". מאוחר יותר, העובד החל להקיא. הוא ניסה לנהוג בחזרה למתקן החברה, אך לא היה לו כוח. בשעה 17:42, העובד החל לקבל התקפי עוויתות. היו לו עור חיוור ושפתיים כהות, והוא הפסיק להזיע. גופו היה נוקשה והוא הפריש ליחה בשיעול. כשהגיע לבית החולים, טמפרטורת הגוף שלו הייתה 42 מעלות צלזסיוס - הוא סבל ממכת חום ושהה 10 ימים בבית החולים.
ממצאי החקירה
- לחברה הייתה תוכנית למניעת התפתחות עומס חום בעבודה, אך היא היתה קצרה מאוד.
- הייתה לעובדים גישה למים, למקרר ולמחולל קרח והם הורשו לקחת הפסקות מנוחה בתוך רכב ממוזג, לפי הצורך.
- לא ניתן לעובדים זמן להסתגל (להתאקלם) לתנאי חום והם לא הבינו מה פירוש המונח "הסתגלות" (התאקלמות).
- לעיתים קרובות, עובדים חדשים קיבלו עבודות קלות יותר (למשל, כיסוח דשא בחצר מגורים), יחסית לעבודות שקיבלו הוותיקים, אך הם עדיין עבדו יום שלם בתנאי חום.
- בעת מצוקה, העובדים לא התקשרו למפקח או למנהל שלהם ולא לשירותי רפואה דחופה. הם לא סיפקו עזרה ראשונה לפצוע ולא נהגו לקחת הפסקת מנוחה.
הפתרון
החברה כתבה תוכנית מקיפה ורחבה למניעת התפתחות עומס חום. היא גם פרסמה כרטיסי QuickCards של OSHA בנושא עומס חום בכל אחד מרכביה והציגה פוסטרים של OSHA באנגלית ובספרדית על קירות מבנה החברה.
בנוסף, החברה סיפקה לעובדים מגבות לקירור והדריכה עובדים חדשים בנושא עבודה בתנאי חום.
הלקחים שנלמדו
הכשרה היא חובה: העובדים צריכים ללמוד על האמצעים והדרכים למניעת התפתחות עומס חום, על הסימנים והתסמינים של עומס חום, ועל פעולות הדחופות שיש לבצע כאשר עובד חווה אותם.
הסתגלות (התאקלמות): כמעט 3 מתוך 4 עובדים שמתים מסיבות הקשורות לעומס חום הם עובדים חדשים, שעובדים עד שבוע בעבודה. OSHA ו-NIOSH ממליצים על כלל ה-20% לבניית סבילות לחום:
עובדים חדשים צריכים לבצע רק 20% מעומס העבודה הרגיל ביום הראשון שלהם, 40% ביום הבא, 60% ביום שאחריו וכו'. אך יש לזכור כי זהו כלל אצבע ובפועל כל עובד הוא שונה. אפשר לקצר או להאריך את שלב ההסתגלות בהתאם למצב הפיזיולוגי של העובד.
פיקוח יומיומי: לפחות עובד אחד צריך להיות אחראי על ניטור התנאים באתר העבודה ויישום התוכנית למניעת עומס חום בעבודה.
4. פיצוץ אבק דליק
תיאור האירוע
סדרת פיצוצים התרחשה במתקן לטחינת תירס באזור הכפרי של ויסקונסין. הפיצוצים, שנגרמו מאבק גרעינים, הובילו למותם של חמישה עובדים ולפציעה קשה של 14 עובדים. הגיעו למקום יותר מ-40 צוותי כיבוי, צוותי טיפול חירום רפואי (כולל מספר מסוקים) וקציני משטרה.
ממצאי החקירה
העסקים במתקן הטחינה "פרחו" בזכות עבודה סדירה, תחת חוזה ממשלתי לאספקת קמח תירס למדינות עניות. אך, למרבה הצער, המערכת לטיפול באבק לא הצליחה לעמוד בקצב הייצור המוגבר.
צוות OSHA שביקר במפעל במהלך השנים האחרונות העלה כי העבודה מתנהלת באופן לא בטיחותי: עובדי התפעול והתחזוקה היו "נכנסים לתוך פחי הגרעינים באופן המסכן אותם", העובדים נחשפו לריכוזי אבק דליק המתפזר באוויר ונמצאו כשלים של מיגון מכונות.
המתקן לאחר הפיצוץ המתקן לפני הפיצוץ
כיבוי האש לאחר הפיצוץ
כשלי ניקיון ותחזוקה מונעת - החברה ביטלה את צוות התברואה שהיה אחראי לניקוי שוטף של אבק הגרגרים, במאמץ לחסוך בעלויות של השבתת הייצור וכן בשל חוסר נכונות של עובדי התברואה לבצע את העבודה. כך שעבודת התחזוקה הוטלה על מפעילי הטחנה - אלו התלוננו שאין להם די זמן לביצוע המטלה. הם ניקו רק כאשר זוהו הצטברויות אבק, ולרוב, לא ניקו את המפלסים העליונים של המתקן.
כמו כן, המעסיק החליט שהעובדים לא ילבשו ביגוד מגן חסין אש ומבודד חום (FR/AR) מפני שלדעתו, הבגד "נראה נורא" כאשר יש עליו אבק קמח וייראה מלוכלך בעיני לקוחות המגיעים לטחנה. במקום זאת, הוא הורה לעובדים ללבוש בגדי פוליאסטר לבנים. רופאי המיון טענו שהכוויות החמורות מהן סבלו העובדים נגרמו משום שהבגד שלבשו "הותך" על גופם.
נוסף על אלו, לחברה לא הייתה תוכנית פעולה לשעת חירום, אזעקות או ערוץ תקשורת כללי להתריע על מצבי חירום לעובדים.
הלקחים שנלמדו
- במתקן המייצר אבק דליק ונפיץ יש לנהל כראוי את סיכוני האבק, לערוך ניתוח סיכונים, לאתר את מקורות האבק, לחסום דליפות ולמנוע פיזור אבק.
- האבק הקל ביותר, שלעתים קרובות יעלה למפלסים העליונים של המתקן, הוא בין המסוכנים ביותר.
- יש לוודא שלא יהיו מקורות הצתה בסביבת המתקן.
- יש לבצע תחזוקה מונעת של כל הציוד.
- יש להתקין מערכות הגנה ולבדוק אותן.