מאת:יפעת זר, מדור ידע וחדשנות, המוס"ל
תאריך:01/05/2025
מבוא
מסוף המאה ה - 19 ועד היום, חל שינוי משמעותי בגישה של ארגוני עבודה כלפי הבטיחות בהם. במהלך חמישה עידנים של התפתחות הבטיחות במקום העבודה, פותחו שיטות תעשייתיות, התגבר הפיקוח הרגולטורי והשתפרה התרבות הארגונית. ניהול הבטיחות עבר בהדרגה מגישה ריאקטיבית המגיבה לתקריות בטיחות ומבוססת על ציות בסביבות עבודה מסוכנות, לגישה פרואקטיבית, מערכתית ומבוססת נתונים, כפי שאנו מכירים אותה היום.
חמשת העידנים של התפתחות הבטיחות במקום העבודה
עידן המוות (מסוף המאה ה-19 ועד תחילת המאה ה-20)
עידן המוות מתייחס לראשית ימי התיעוש, כאשר עובדים עברו מעבודת חקלאות כפרית לסביבות תעשייתיות מסוכנות. ככל שהמפעלים גדלו והערים התרחבו, העובדים מצאו עצמם בתנאים מסוכנים ולא מוסדרים, מפעילים מכונות כבדות ובונים גורדי שחקים, כמעט ללא פרוטוקולי בטיחות. העידן הזה קיבל את שמו הקודר משום שכאשר התחילו לעקוב אחר תאונות עבודה, שיעור מקרי המוות היה עצום.
במהלך העידן הזה, כמעט לא היה קיים ידע בתחום הבטיחות. מעסיקים נתנו עדיפות לייצור על פני הגנה על עובדים, והעובדים התמודדו עם שיעורי תמותה גבוהים עקב תנאי עבודה לא בטוחים. תאונות נתפסו כחלק בלתי נמנע מהעבודה ולא היו תקני בטיחות, תקנות או פיקוח. ללא דרישות חוקיות, לעיתים רחוקות, מעסיקים השקיעו בבטיחות העובדים.
אירוע מכונן מאותה תקופה היה הדליקה במפעל החולצות בטריאנגל ב-1911 (ראה בהמשך), שבה מתו 146 עובדים, רובם נשים צעירות בבניין רב-קומות ללא יציאות חירום ראויות או תוכניות חירום. השריפה הדגישה את ההשלכות הטרגיות של התעלמות מפרקטיקות בטיחות בסיסיות כמו אמצעי בטיחות אש וציוד מתאים. בעוד שהאירוע הנורא הזה עורר תשומת לב ציבורית, הוא נחשב לרגע מרכזי בהיסטוריית הבטיחות שהדגיש את הצורך הקריטי ברפורמות בטיחות במקום העבודה ובתקני בטיחות סטנדרטיים. הדבר הוביל להתקדמות ברגולציות בריאות ובטיחות במקום העבודה בארצות הברית דרך הקמת ארגונים חדשים כמו אגודת מומחי הבטיחות (ASSP) והמועצה הלאומית לבטיחות (NSC).
למרות שעידן זה מתאפיין בשיעורי תמותה גבוהים ותנאים לא בטוחים, הוא הניח את היסודות לשיפורי הבטיחות העתידיים. הטרגדיות של "עידן המוות" הובילו את מנהיגי התעשייה והציבור להכיר בחשיבות ההגנה על עובדים.
הדליקה במפעל לחולצות ניו-יורק 1911
  
18 דקות של תופת, בדרום מנהטן, ניו יורק
אסון ידוע מראש -1911, העיר התחתית, רובע מנהטן, ניו יורק
"סדנאות הידע":
אלפי מהגרים, שזה מקרוב הגיעו ליבשת, תופרים ועובדים בתעשיית הטקסטיל, כתף אל כתף בחדרים צפופים ולקויי אוורור, תאורה וטמפרטורה. במתפרת חולצות, צירוף קטלני של מנהלים ציניים עם שיקולים אנוכיים, "חיסכון" במערכת מתזים לכיבוי אש, פתחי מילוט חסומים, צפיפות איומה בעמדות העבודה, וחומר גלם דליק גרם לאסון קולוסאלי, שבו נשרפו ונחנקו עשרות עובדים, בהם נשים צעירות וילדים עובדים, ואף קפצו אל מותם למוות מגובה, בניסיון להימלט מן האש (לפלצות הלב, זה חזר על עצמו כ-100 שנה לאחר מכן, באסון "התאומים" 2001, בפיגועי הטרור).
השתלשלות האסון:
המפעל לחולצות "טריאנגל" שכן בקומות השמינית עד העשירית.
כ-600 עובדים, נשים, גברים וילדים, רכונים בצפיפות ובמחנק על מכונות תפירה, דחוסים בשלוש קומות עליונות של בנין בן 11 קומות. בעלי המפעל נעלו את היציאה מהמפעל ואת הכניסה לחדר המדרגות כדי למנוע גנבה ויציאה ללא אישור בשעות העבודה.מתוך ארבע מעליות, רק אחת עבדה.
בבניין לא הייתה מערכת אזעקת אש. אש פרצה במכל אשפת בד, בקומה השמינית, כנראה מסיגריה שהושלכה כלאחר יד. האש תפסה בבדים מכל עבר בתוך דקות. חדרי המדרגות החלו בוערים, בעוד העובדים נסים לכל עבר, חלקם נלכדים באזורים הבוערים. ניסיון להפעיל ברזי כיבוי בקומות נכשל. הם היו חלודים והצנרת הייתה רקובה. מדרגות החירום היו רעועות והתמוטטו מעומס הנמלטים. חלק מהלכודים קפצו מחלונות הקומות העליונות אל מותם. תופרות חבוקות יחדיו קפצו אל מותן. סולמות כיבוי האש לא הגיעו עד לקומות הבוערות.
תוך 18 דקות הכול נגמר.
כ-150 עובדות ועובדים נספו.
מיד לאחר מכן נוסדו ארגוני בטיחות להסדרת מקומות עבודה אלו, ולהגנה מפני שרפות.
היה זה אסון מכונן, שהביא להתפתחות חקיקה ותקינה להגנה מאש ומסכנת שרפה במתקני תעשייה ובבתי חרושת.
|
עידן ההנדסה (תחילת המאה ה-20 עד שנות ה-70)
האירועים הטראגיים בתחילת המאה ה-20 הדגישו את הפגמים בפרקטיקות הקיימות במקום העבודה. עידן ההנדסה הונע על ידי הצורך להתמודד עם שיעורים גבוהים של מקרי מוות ותאונות עבודה בתעשיות. בתקופה זו החלה התייחסות רצינית לנושאי הבטיחות בעבודה ומאמצים שיטתיים לצמצום סיכונים במקום העבודה דרך טכנולוגיה, תכנון ועיצוב. ארגונים החלו ליישם פתרונות טכניים - הנדסיים, כמו מדרגות חירום ומבנים בטיחותיים יותר ולהשתמש בציוד, מכונות ומתקנים משופרים, כגון מערכות אוורור יעילות, למניעת תאונות ותקריות קטלניות, כדוגמת אילו שאירעו בעבר. כמו כן, במהלך תקופה זו, החלו להתגבש ארגונים מקצועיים, כדוגמת אגודת מומחי הבטיחות האמריקאית (ASSP), אשר מילאה תפקיד מרכזי בקידום הבטיחות דרך הנדסה.
עם זאת, למרות התקדמות זו, עדיין לא הייתה אחידות בין ענפי התעשייה השונים, דבר שהגביל את יעילות השיפורים ההנדסיים המוקדמים הללו. עידן ההנדסה הביא, אמנם, לשיפורים קריטיים אך הדגיש שפתרונות הנדסיים לבדם אינם מספיקים ללא תקנים רשמיים. בעוד שארגונים החלו להיות מודעים לחשיבות הבטיחות של עובדים, היעדר תקנות בטיחות עקביות, פירושו שרבים מהסיכונים נמשכו.
עידן ההנדסה הניח את היסודות לשלב הבא באבולוציה של הבטיחות - הציות.
עידן הציות (שנות ה-70 – שנות ה-90)
בשנות ה-70, החלו להתקין תקנות בטיחות רשמיות שסימנו שינוי משמעותי בתחום הבטיחות במקום העבודה. הקמת מינהל הבטיחות והבריאות בעבודה (OSHA) בארצות הברית ב-1970, יחד עם גופים רגולטוריים דומים כמו מינהל הבטיחות והבריאות בבריטניה (HSE), הניחו את היסודות לעידן זה. ארגונים אלה הציגו דרישות חוקיות לבטיחות במקום העבודה, אשר אכפו תקנים להכשרה, ציוד מגן ודיווח על פציעות.
תקנות פדרליות ומדינתיות בארצות הברית, כגון קוד התקנות הפדרלי (CFR), הפכו למדד להערכת עמידת המעסיקים בתקני הבטיחות. עמידה בתקנים אלה הפכה לחיונית, ואי-עמידה גררה עונשים, קנסות או פעולות אכיפה אחרות. עידן זה התאפיין בהתמקדות במדדי עמידה בתקנות, כגון שיעור האירועים המדווחים הכולל (TRIR), שהפך לאינדיקטור העיקרי לביצועי בטיחות.
ככל שארגונים עמדו בסטנדרטים החדשים, חל שיפור משמעותי בבטיחות, עם ירידה ניכרת בשיעורי הפציעות, גם כאשר כוח העבודה גדל. עם זאת, בסוף שנות ה-90 התברר כי למרות שהציות הפחית משמעותית את שיעורי הפציעות, היו לו מגבלות. שיעורי התמותה במקום העבודה התייצבו ואפילו החלו לעלות מעט, מה שמעיד על כך שציות לבדו אינו מספיק כדי להתמודד באופן מלא עם מורכבות הסיכונים התעשייתיים המודרניים.
עידן התקנים (שנות ה-90 – שנות ה-2000)
עידן התקנים (תקני קונצנזוס – שיש לגביהם הסכמה) הופיע בסוף שנות ה-90, כאשר ארגונים הבינו שציות בלבד אינו מספיק כדי להתמודד עם בטיחות במקום העבודה. לכן, עידן זה הציג תקנים שהתמקדו בשיטות עבודה מיטביות ושיפור מתמשך.
במהלך תקופה זו, מומחי תעשייה, חוקרים וגופים בינלאומיים, כגון, המכון הלאומי לתקנים אמריקאים (ANSI) והארגון הבינלאומי לתקינה (ISO) פיתחו תקנים, שסיפקו מסגרות לניהול מערכות בטיחות ואיפשרו לארגונים להתמודד עם בטיחות באופן מקיף יותר. מחזור "תכנן-בצע-בדוק-פעל" (PDCA-Plan-Do-Check-Act ) הפך למקובל כגישה לניהול סיכונים מתמשך ושיפור תהליכים.
בניגוד לתקנים רגולטוריים, תקני הקונצנזוס לא נאכפו על פי חוק אך נחשבו לשיטות עבודה מיטביות המוכרות ברחבי העולם. הם אפשרו לארגונים לעמוד בקצב המורכבויות המתפתחות של תעשיות מודרניות, כמו מכונות מהירות יותר, תהליכים כימיים חדשים ואתגרים ארגונומיים. גופים רגולטוריים כמו OSHA אף החלו להפנות אל תקני קונצנזוס כרפרנס, תוך הכרה בכך שהנחיות אלה לעיתים קרובות התקדמו יותר מהתקנות הפורמליות.
עידן הביטחון (שנות ה-2010 – שנות ה-2020)
עידן הביטחון מסמן מעבר אל פרקטיקות בטיחות מבוססות נתונים, אשר חורגות מעבר לעמידה בתקני הציות וההסכמה, תוך הישענות עליהם כבסיס. עידן זה מדגיש לא רק את קיומן של מערכות לניהול בטיחות, אלא גם את ההוכחה ליעילותן באמצעות נתונים ותוצאות מדידות. ארגונים עברו ממצב שבו רק התמקדו בקיומם של תהליכי בטיחות למצב של הכרה בהכרח להבטיח שהתהליכים הללו מניבים שיפורים ממשיים והם בעלי ערך אמיתי בבטיחות במקום העבודה.
בעידן זה, ניהול הבטיחות הפך משולב יותר בפונקציות עסקיות כמו רכש, תפעול ומשאבי אנוש. חברות החלו לאמץ אינדיקטורים מובילים המודדים מאמצי בטיחות פרואקטיביים (כגון הכשרה וזיהוי מפגעים), במקום להסתמך רק על מדדים מאוחרים כמו שיעורי פציעות. גישה זו איפשרה לארגונים לחזות ולמנוע תקריות במקום רק להגיב להן.
עידן הביטחון גם הביא להתמקדות בשיתוף פעולה בין-תחומי בארגונים, כך שהבטיחות הפכה לאחריות משותפת בין המחלקות. מערכות לניהול בטיחות (SMS) מונעות יותר ויותר על ידי נתונים, ראיות ומסגרות לשיפור מתמשך כמו ISO 45001. ביקורת ואימות של פרקטיקות בטיחות הפכו למרכיבים מרכזיים, כאשר חברות נדרשו להוכיח שמערכות הבטיחות שלהן פועלות באופן פעיל לצמצום סיכונים.
באמצעות איסוף וניתוח נתונים, ארגונים יכולים להוכיח שמאמצי הבטיחות שלהם אינם רק תיאורטיים, אלא יעילים בפועל. עידן זה משקף הבנה בוגרת של בטיחות, שבה עמידה בתקנים נתפסת כבסיס והמטרה היא להשתפר באופן מתמשך דרך גישה פרואקטיבית ומבוססת נתונים. כיום, ככל שחברות שואפות לביצועי בטיחות גבוהים יותר, הן סוללות את הדרך לאימוץ תרבויות בטיחות חדשניות ומעצבות.
מקורות: